Симптомы опухоли прямой толстой кишки. Рак кишечника — признаки, симптомы и проявления на ранних стадиях у взрослых, прогноз и профилактика

Толстой и прямой кишок занимает после рака желудка второе место среди всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Патогенез его в настоящее время так же неясен, как и механизм возникновения злокачественных новообразований любой иной локализации.

Наиболее часто рак локализуется в левых отделах ободочной кишки (51,5%), поражение правых отделов наблюдается в 29,5% случаев (В. И. Кныш и др., 1982 г.).

Рак толстой и прямой кишок возникает, как правило, из цилиндрического (аденокарцинома). Рак заднепроходного канала и перианальной кожи носит характер плоскоклеточного.

При оценке распространенности опухоли имеет значение определяемая пальпарно степень инфильтрации новообразования. В тех случаях, когда опухоль расположена на поверхности слизистой, легко подвижна и вдается в просвет прямой кишки (что чаще наблюдается при возникновении рака из ), можно рассчитывать на ограниченный ее характер и отсутствие метастазов.

При прорастании опухоли в стенку прямой кишки, ее уплотнении, но сохранении подвижности опухоли следует считаться с возможностью регионарных метастазов в лимфатических узлах, а изредка и гематогенных. Наконец, когда раковая опухоль перешла на клетчатку таза и при неподвижна, как правило, наблюдаются метастазы и в регионарные лимфатические узлы, и гематогенные переносы в отдаленные органы.

При локализации опухоли в дистальном отделе прямой кишки на уровне 5-6 см от анального отверстия метастазы могут располагаться в паховых лимфатических узлах, крестцовых, а также подчревных - по ходу средних прямокишечных артерий. При раке верхнего участка ампулы, а также ректосигмоидного отдела следует ожидать появления метастазов по ходу верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерии.

Клиническая симптоматика рака прямой и толстой кишок зависит от стадии заболевания, гистологического строения опухоли, ее локализации и распространенности процесса.

В более поздних стадиях к этим признакам могут присоединяться следующие: выраженная анемизация больных с бледно-желтушной окраской кожи (); задержка или затрудненное выделение каловых масс при стриктуирующих раках; сильные боли в области малого таза и крестца, а иногда и дизурические явления в случаях прорастания опухоли в клетчатку таза или соседние органы ( , мочеиспускательный канал, матку, надкостницу крестца).

Не подлежит сомнению, что все перечисленные симптомы рака прямой кишки являются проявлениями далеко зашедших или даже запущенных его форм. Напротив, начальные и ранние стадии рака прямой кишки, когда процесс не дошел еще до изъязвления или прорастания стенки прямой кишки, бедны симптомами. Больные отмечают в таких случаях некоторые нарушения нормального ритма дефекации с преобладанием запоров, а иногда чувство тяжести или нерезкого постоянного наполнения прямой кишки. Изредка заболевание протекает совершенно бессимптомно и открывается случайно при пальцевом или ректоскопическом исследовании прямой кишки.

При раке слепой и восходящей ободочной кишок имеет место болевой синдром, не всегда соответствующий расположению опухоли. Боли при раке этой локализации могут ощущаться больным в области правой , а иногда иррадиируют в правую половину и порой расцениваются как обострение хронического . Нарушения функции кишечника обычно выражены незначительно. У этих больных преобладают общесоматические расстройства и нарастающая анемия.

При раке поперечно-ободочной кишки и селезеночного угла довольно рано возникают симптомы частичной кишечной непроходимости, выражающиеся в упорных запорах, вздутии живота, локальных болевых ощущениях.

При локализации рака в нисходящей ободочной и проксимальных отделах сигмовидной кишок в клинической картине на первый план выступают симптомы нарушения функции кишечника (появление запоров) и патологические выделения из прямой кишки.

Выше мы описали клиническую картину рака толстой кишки различной локализации в период уже значительного развития патологического процесса. Однако чрезвычайно важно знать самые начальные симптомы этого грозного заболевания, чтобы отнестись к ним с высокой онкологической настороженностью. Поэтому считаем необходимым еще раз подчеркнуть .

В настоящее время злокачественные онкологические заболевания занимают в мире второе место по смертности. Одним из распространенных видов карцином считается рак толстой кишки. Под этим термином понимают образование злокачественной эпителиальной опухоли кишки различной формы, локализации и гистологической структуры.

С каждым годом количество больных возрастает. В России рак толстой кишки занимает 4-е место среди других онкологических заболеваний. Ученные считают, что стремительный рост колоректальных карцином может быть спровоцирован увеличением потребления в пищу мяса говядины, свинины, животного жира и сокращение количества клетчатки в пищевом рационе. Такие предположения были выдвинуты, так как случаи развития рака у вегетарианцев замечены не так часто. Большая часть пациентов это люди в пожилом возрасте и жители развитых стран с высоким уровнем жизни.

Рак толстого кишечника чаще всего развивается из аденомы, которая считается доброкачественной опухолью и состоит из железистых клеток. Она находится на поверхности кишечника, но злокачественные клетки могут расти внутрь кишки. Аденома имеет различные размеры. Большое новообразование вероятнее всего имеет в себе раковые клетки. Маленькая злокачественная опухоль может не проявлять себя и не беспокоить больного несколько месяцев или лет.

При неправильном питании в кишечнике человека образовываются канцерогены, которые способствуют развитию опухоли. При запорах канцерогены оказывают негативное воздействие на стенки толстой кишки, вследствие чего нормальные клетки могут переродиться в раковые.

Раковые клетки быстро делятся и увеличиваются в размерах. Со временем образовавшаяся опухоль занимает просвет кишки и развивается кишечная непроходимость, кровотечение, разрушение сосудов. Если своевременно не обратиться за медицинской помощью, опухоль может затрагивать другие жизненно важные органы, и могут возникать новые метастазы. В конечном итоге это может привести к летальному исходу.

Классификация недуга

В современной медицине существует несколько определенных классификаций рака толстой кишки исходя из различных характеристик гистологического строения и характера роста.

Учитывая форму роста злокачественного образования, рак разделяют на:

• экзофитную форму (новообразование растет в просвет кишки);
• эндофитную (новообразование находится в толще стенки кишечника);
• блюдцеобразную (это язва-опухоль, которая сочетает в себе две предыдущие формы).

Также выделяют еще несколько видов опухолей, которые считаются низкодифференцированными (внутристеночный рост раковых клеток):

• слизистая злокачественная аденома, которая вызывает слизистый или коллоидный рак. Данный вид характеризируется обильным выделением секретами слизи и ее скоплением. Это самый распространенный вид онкологического заболевания толстой кишки.
• Перстневидноклеточная или мукоцеллюлярная карцинома представляет внутристеночную опухоль без четких границ. Поражает часто молодых людей. Опасен тем, что быстро вызывает метастазы рака толстой кишки и поражает окружающие органы и ткани.
• Плоскоклеточный рак в основном поражает дистальную треть прямой кишки, а также встречается и в других отделах толстого кишечника.
• Выделяют еще желизисто-плоскоклеточную опухоль, но обнаруживают ее довольно редко.

Рак толстой кишки возникает и развивается постепенно. Распространяется он на стенках кишечника и может затрагивать соседние ткани и органы. Очень важно заметить начальную стадию развития новообразований, так как прогноз и лечение будут благоприятными. В медицине используют такую классификацию стадий развития рака толстой кишки:

Точно определить стадию развития рака может доктор после обследования, различных исследований, а также после биопсии пораженного участка толстой кишки и специального исследования лимфатических узлов.

Основные причины возникновения болезни

Причин возникновения рака толстой кишки может быть очень много. Среди всех выделяют такие основные, как:

Ученые отмечают, что одна какая-либо причина не является фактором для развития рака толстой кишки, но их сочетание приводит к неблагоприятным последствиям. Важную роль играют факторы питания, внешней среды, хронические заболевания толстой кишки и наследственность.

Исследователи уже не первый год доказывают негативное влияние на организм неправильного питания. Отсутствие необходимого количества растительной клетчатки и избыток мясной пищи увеличивает концентрацию жирных кислот, что в итоге засоряет организм канцерогенами. В результате они воздействуют на клетки и провоцируют ее изменение (мутацию). Затем клетки с протоонкогенами превращаются в активные онкогены, и сама клетка после синтеза онкопротеинов становится опухолевой. Научные данные показывают, что в странах, где предпочитают растительную пищу уровень развития рака очень низкий.

Хронические воспалительные заболевания толстой кишки чаще вызывают злокачественные опухоли. Чем дольше протекает заболевание, тем больше увеличивается риск развития. Если болезнь длится менее 5 лет, то в процентном соотношении вероятность возникновения рака толстой кишки составляет до 5%, а если более 30 лет – около 50%. Наиболее распространенным хроническим воспалением является язвенный колит, менее опасна болезнь Крона.

В зоне риска возникновения злокачественных новообразований находятся близкие родственники больного колоректальным раком. Наследственные болезни также могут спровоцировать рак толстой кишки. Чтобы обезопасить себя необходимо удалять полипы кишки или ее саму.

Первые признаки и симптомы рака толстой кишки

На начальных стадиях развития карциномы больного ничего не беспокоит и протекает заболевание без каких-либо неприятных ощущений. Первые симптомы рака толстой кишки начинают себя проявлять уже на других этапах прогрессирования болезни. Пациент начинает замечать следующие неблагоприятные признаки:

По мере увеличения опухоли признаки проявляются сильнее. К перечисленным выше симптомам прибавляются головокружение, потеря сознания, тахикардия, изменение цвета каловых масс.

Различные симптомы и признаки рака толстой кишки могут проявлять себя по-разному. Все зависит от стадии заболевания, характера (на поверхности, внутристеночно, комбинированный тип) и темпа роста злокачественного образования. Последние стадии рака отличаются сильным кровотечением и выделением гноя, слизи вместе с кровью. Фиксировали случаи развития гепатомегалия и асцита.

Большую опасность становит кишечное кровотечение. При малейших подозрениях необходимо обратиться к врачу. Также помощь доктора понадобится и . Такую проблему решают оперативным вмешательством.

Возможные осложнения и прогноз выживаемости

Карцинома кишечника очень опасное онкологическое заболевание. Если во время не начать лечение, то опухоль может поразить другие важные органы. Возникают осложнения в виде абсцесса, флегмоны, перитонита. В зависимости от локализации опухоли к ним также относят:

• перфорацию кишки ;
• развитие кишечно-мочепузырных и кишечно-влагалищных свищей.

Все осложнения требуют дополнительного обследования и специального лечения. На запущенных последних стадиях у пациентов могут сочетаться несколько осложнений, что в результате ухудшают прогноз лечения рака. Чтобы предотвратить развитие осложнений необходимо вовремя диагностировать злокачественное образование.

Прогноз выживаемости при раке толстой кишки, к сожалению, совсем не утешительный . Треть пациентов погибает. Диагностика на ранних стадиях развития болезни помогает уберечь жизни людей. Эффективно ли операционное лечение можно определить исходя из размеров и глубины прорастания опухоли в ткани, наличия метастазов в соседних или отдаленных органах.

По мнению врачей, вероятность повторного развития рака толстой кишки обычно существует в первые 5 лет после хирургического вмешательства. Если после этого срока рецидив не произошел риск возникновения рака низкий. Это можно считать хорошим показателем лечения.

Безусловно, на положительный прогноз выживаемости влияет и стадия болезни, на которой обратился больной за медицинской помощью, а также количество пораженных лимфатических узлов. Если человек, имеющий 1 стадию рака, пройдет лечение, то вероятность выживаемости и не повторения опухоли составит 74%. 4 стадия рака толстой кишки имеет очень мало шансов выживаемости: до 6%.

При рецидиве метастазы рака толстой кишки поражают чаще всего региональные лимфоузлы и печень. По медицинским данным, более 70 % случаев повторного развития рака диагностировалось с пораженной печенью.

Диагностика рака толстой кишки

Любое заболевание, а в особенности опухоль легче и эффективнее лечить, когда она имеет небольшие размеры. Поэтому очень важно взрослым и молодым людям постоянно обследоваться у врача-гастроэнтеролога и сдавать кал на скрытую кровь. С возрастом такие обследования рекомендуют проходить раз в три года, и раз в год сдавать на анализ кал.

Современная медицина имеет в своем арсенале инновационное оборудование и технику, новые методы, которые позволяет диагностировать рак толстой кишки на любой стадии и при различных видах заболевания.

Если больной заметил у себя первые симптомы рака толстой кишки, ему необходимо обратится скорее к доктору. На приеме врач должен придерживаться определенного алгоритма диагностирования злокачественного новообразования. Он должен назначить и провести:

Лечение

Основным эффективным способом лечения рака толстой кишки является хирургическое вмешательство. В настоящее время в современной медицине существует несколько типов операций выбор, которого зависит от локализации начальной опухоли, ее размеров. В основном прибегают к таким типам хирургического вмешательства:

• Внутрибрюшная резекция прямой кишки.

Данным методом иссекают участок кишки, который поражен опухолью. Затем концы сшиваются (анастомоз) при помощи специального сшивающего аппарата или вручную. Иногда при необходимости выводят один конец кишки на стенку живота (колостома).

• Операция по методу Гартмана.

При невозможности анастомоза или высоком риске не заживления проводят такую операцию. Опухоль удаляется, затем одну часть кишки («верхнюю») выводят на стенку живота, а другой конец ушивается. Со временем проводится повторная операция, на которой ушивают и колостому.

• Брюшно-анальная резекция.

После иссечения пораженного новообразованием участка, оба конца сшиваются вместе, а лишняя протянутая в задний проход кишка иссекается.

• Лапароскопическая резекция.

Очень популярна в последнее время. Имеет много преимуществ и помогает остановить прогрессирование опухолевого процесса, а также улучшить качество жизни пациента.

Кроме того, помимо операций применяют и разные терапии:

• Лучевая терапия.

Получила широкое применение в борьбе с раком толстой кишки. Она не может заменить операции, но может применяться как до нее, так и после. Если проводить лучевую терапию до хирургического вмешательства, то она может уменьшить размеры опухоли. Это позволит упростить предстоящую операцию. После нее такая терапия используется для снижения риска рецидива.

Также применяется до и после оперативных действий. Ее предназначение заключается в том, чтобы убрать метастазы и предотвратить повтор развития рака. Химиотерапия способна продлить и улучшить качество жизни больным. Для нее используют препараты на основе платины и 5-фторурацил в сочетании с лейковарином или фолинатом кальция. При своевременном применении такой терапии прогноз выживаемости при раке толстой кишки весьма благоприятный. На данном этапе развития химиотерапии применяются новейшие, сильные препараты.

Какие меры нужно применить для профилактики заболевания?

Для того чтобы уберечь себя от развития рака толстой кишки необходимо применять некоторые профилактические меры:

Эти несложные правила помогут предотвратить развитие рака толстой кишки, избежать сложного и длительного лечения. Важно помнить, что при первых признаках беспокойства нужно обращаться за помощью. Медицинское лечение современными методами на ранних этапах прогрессирования карциномы дает хорошие результаты. Рак невозможно излечить таблетками, местными средствами или ванночками. А упущенное время в конечном итоге повлияет на терапевтический эффект.

В англоязычных источниках, как и во многих русскоязычных, рак толстой и прямой кишки именуется колоректальным раком. Конечно, опухоль зарождается в каком-то конкретном участке кишечника, но между раком толстой и прямой кишки столько общих черт, что эти виды новообразований описываются, как правило, совместно. Не будет исключением и данная статья, в которой мы расскажем вам о колоректальном раке практически все.

Как зарождается колоректальный рак

Большинство колоректальных опухолей развиваются длительно, на протяжении многих лет. Все начинается с доброкачественного полипа на слизистой оболочке толстой или прямой кишки. Но не каждый полип впоследствии преобразуется в злокачественную опухоль, все здесь зависит от его типа:

• аденоматозный полип (аденома) - это как раз те «неблагонадежные» с онкологической точки зрения полипы. Именно поэтому аденому называют предраковым состоянием;
• гиперпластические и воспалительные полипы - в целом, не имеют тенденции к озлокачествлению. Однако в некоторых источниках гиперпластические полипы также относят к, скажем так, рискованным новообразованиям.

Другим предраковым состоянием является дисплазия. Так обозначают область эпителия толстого или прямого кишечника, где клетки под микроскопом выглядят подозрительно: не так, как раковые, но уже и не как нормальные добропорядочные клетки. Дисплазия характерна для лиц, хронически страдающих от язвенного колита или болезни Крона. Со временем хронический воспалительный процесс в стенке кишечника, вызываемый этими заболеваниями, может привести к необратимым изменениям структуры клетки и вызвать зарождение раковой опухоли.

Виды колоректального рака

Толстая и прямая кишка могут стать местом развития нескольких видов рака. В подавляющем (95%) числе случаев это аденокарцинома. Этот рак начинается в железистых клетках, продуцирующих слизь для смазывания внутренней поверхности кишечника. Когда онкологи говорят о колоректальном раке, то практически всегда речь идет об аденокарциноме . В нашей статье будет рассказано именно о ней, но, для полноты картины, перечислим и другие возможные виды рака с локализацией в прямой или толстой кишке:

• карциноидная опухоль (формируется из особых гормонпродуцирующих клеток кишечника);
• гастроинтестинальная стромальная опухоль (развивается из специальных клеток стенки толстого кишечника, называемых интерстициальными клетками Кахаля);
• лимфома (это рак иммунной системы, который обычно начинается в лимфоузлах, но иногда может развиваться также и в прямой и толстой кишке);
• саркома (может развиваться в кровеносных сосудах и мышечной стенке толстого и прямого кишечника).

Факторы риска и причины колоректального рака

Все факторы риска можно условно поделить на 3 группы: модифицируемые (на которые человек может повлиять), немодифицируемые и факторы с недоказанной или спорной степенью влияния на патологические процессы.

К немодифицируемым факторам риска развития колоректального рака относят:

• Возраст. Этот вид рака, конечно, может развиваться и в молодом возрасте, но, как правило, им страдают лица старше 50;
• Воспалительные заболевания кишечника (например, язвенный колит или болезнь Крона);
• Отягощенный семейный анамнез (наличие в роду случаев колоректального рака или аденоматозных полипов);
• Наследуемые синдромы (синдром Турко, синдром Пейтца – Егерса, ассоциированный с геном MUTYH полипоз). От 5 до 10% пациентов с колоректальным раком имеют наследственные генные дефекты (мутации), которые являются причиной заболевания. В таких случаях рак, как правило, развивается еще в молодом возрасте;
• Расовые и этнические факторы (чаще всего колоректальным раком страдают афроамериканцы и восточноевропейские евреи);
• Сахарный диабет II типа (неинсулинозависимый).

Факторы, связанные с образом жизни (модифицируемые):

• Определенные типы диет. Диета, обогащенная красным мясом (говядиной, бараниной, печенью), хот-догами и колбасой, может спровоцировать колоректальный рак. И, напротив, диета с упором на овощи, фрукты и злаковые способствует снижению этого риска. Что же касается других компонентов питания, например, определенных типов жиров, то их влияние на колореткальный рак до конца не изучено;
• Гиподинамия;
• Ожирение;
• Курение;
• Злоупотребление алкоголем. В некотором роде это связано с низким содержанием в организме фолиевой кислоты, к чему склонны активные любители горячительных напитков.

К спорным факторам относится, например, работа в ночную смену. Как показали результаты одного исследования, работа в подобном режиме хотя бы 3 раза в месяц на протяжении 15 лет может повысить риск развития колоректального рака у женщин. Ученые связывают это с изменением уровня в организме мелатонина. Некоторые исследования свидетельствуют о том, что у мужчин, перенесших рак яичек и рак простаты возможно последующее развитие и колоректального рака. Вероятнее всего, это связано с лучевой терапией, получаемой пациентом в процессе лечения. Однако на данный момент эти факторы остаются дискуссионными.

Симптомы колоректального рака

Колоректальный рак может вызывать один или несколько нижеперечисленных симптомов, при наличии которых категорически рекомендуется обратиться к врачу, дабы выяснить, в чем же все-таки дело:

• изменения привычного ритма дефекации. Это диарея, запор или уменьшение фекальной массы, длящееся более чем несколько дней;
• ощущение необходимости сходить «по-большому», которое не уходит после материализации данного желания;
• кровотечения из прямой кишки, потемнение или следы крови в фекалиях (часто - при их нормальном внешнем виде);
• спазмы или тянущие боли в желудке;
• слабость и истощение;
• необъяснимая потеря веса.

Естественно (и к счастью), что в подавляющем большинстве случаев эти симптомы не связаны непосредственно с колоректальным раком, а вызваны другими состояниями - кишечной инфекцией, геморроем. синдромом раздражённой толстой кишки или воспалительными заболеваниями кишечника. Тем не менее, наличие подобных проблем должно настораживать и вдохновлять пациента на безотлагательный поход к врачу.

Стадии колоректального рака

0 стадия - рак еще только готовится к завоеванию человеческого организма, не распространяясь дальше слизистой оболочки прямой или толстой кишки. Эта стадия носит название внутриэпителиальный или преинвазивный рак.

I стадия - опухоль прорастает мышечный слой слизистой оболочки и достигает подслизистого слоя, а далее - собственно, мышечного корсета кишки. Лимфоузлы пока остаются незатронутыми.

II стадия - опухоль достигает наружного слоя кишки, а затем и прорастает сквозь него. На финише данной стадии она прорастает в близлежащие органы и ткани (но не регионарные лимфоузлы).

III стадия - в зависимости от направления роста опухоли поражаются регионарные лимфоузлы (до 7) или жировая клетчатка в районе их расположения.

IV стадия - рак распространяется в дистанционно удаленные органы (печень, легкие) и лимфоузлы, а также в дальние участки брюшины.

Лечение колоректального рака

На сегодняшний день медицина обладает всеми возможностями для ранней диагностики рака: ведь именно это является главным условием успешного лечения. А в случае с колоректальным раком уместно говорить даже не о его ранней диагностике, а о предупреждении. Найти и обезвредить полип - вот задача, решение которой застрахует от дальнейших неприятностей в будущем.

Начиная с 50 лет, как мужчинам, так и женщинам рекомендуется каждые 5 лет проходить ректороманоскопию, а при ее положительном результате - колоноскопию (каждые 10 лет) и ирригоскопию с двойным контрастированием (каждые 5 лет). Эти исследования направлены на обнаружение и доброкачественных полипов, и злокачественных новообразований. Следующие тесты призваны обнаружить именно рак: анализ кала на скрытую кровь, иммунохимический тест кала, анализ кала на ДНК.

Хирургическое лечение

Виды хирургических вмешательств на толстой и прямой кишке несколько отличаются, поэтому мы расскажем о каждом из них в отдельности.

Хирургия толстого кишечника

Это главный метод лечения на ранних стадиях рака. Наиболее рутинной операцией является открытая колэктомия - удаление части толстого кишечника вместе с регионарными лимфоузлами через разрез брюшной стенки. В последнее время все большее распространение получает менее инвазивная лапароскопическая колэктомия, использование которой, правда, ограничено размером опухоли. Вместо одного большого разреза здесь делаются несколько маленьких, через которые вводятся инструменты и удаляется вырезанная часть кишечника с лимфоузлами. В некоторых случаях на ранних стадиях рака достаточно использовать полипэктомию, когда еще небольшая опухоль удаляется через колоноскоп, что не требует иссечения брюшной стенки.

Хирургия прямого кишечника

Этот метод лечения является основным, при этом до и/или после операции используется лучевая и химиотерапия. На ранних стадиях рака здесь также может использоваться полипэктомия через анальное отверстие. Через анус без разреза живота выполняется и местная трансанальная резекция, когда разрезаются все слои прямой кишки и удаляется опухоль вместе с частью прилегающих тканей. Операция требует местной анестезии. Если опухоль расположена в дальних отделах прямого кишечника и не может быть удалена подобным образом, то в этом случае прибегают к трансанальной эндоскопической микрохирургии: в прямую кишку вводится эндоскоп, позволяющий хирургу проводить все манипуляции с ювелирной точностью.

Малоинвазивные операции, о которых говорится абзацем выше, эффективны лишь на ранних стадиях рака прямой кишки. На более продвинутых стадиях используются другие виды вмешательств, среди которых низкая передняя резекция прямой кишки. Суть данной операции состоит в удалении части прямой кишки, содержащей опухоль с последующим скреплением участков кишечника так, чтобы пациент мог отправлять свои естественные потребности привычным путем. Операция по полному удалению прямой кишки носит название проктоэктомия (толстый кишечник соединяется с анусом посредством колоанального анастомоза). Более сложным вариантом вмешательства является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, когда иссекается не только брюшная стенка, но и область ануса с формированием колостома (отверстия в животе для выведения кала). Если рак распространился в близлежащие органы, то выходом может стать экзентерация (удаление) органов малого таза. Удаляются такие органы, как мочевой пузырь, простата (у мужчин), матка (у женщин). Это наиболее радикальный вариант хирургического вмешательства.

Лучевая терапия

Может быть частью лечения рака как толстой, так и прямой кишки. В связке с химиотерапией лечебный эффект оказывается более выраженным.

Применительно к раку толстой кишки лучевая терапия используется, главным образом, когда опухоль поразила какой-либо иной внутренний орган (в т.ч. кости и головной мозг) или брюшину: в этом случае хирург не может быть уверен в полном удалении опухоли, и радиация нужна для уничтожения раковых клеток, которые могли остаться в организме.

При раке прямой кишки лучевая терапия используется перед или после операции для предупреждения рецидивирования рака в месте его первичной дислокации. Распространенным явлением сегодня является облучение опухоли перед операцией для уменьшения ее размера и облегчения дальнейшей работы хирурга.

При колоректальном раке используются такие варианты лучевой терапии, как наружная дистанционная лучевая терапия, внутриполостная лучевая терапия, брахитерапия, эмболизация микросферами с иттрием-90.

Химиотерапия

При колоректальном раке химиотерапия может быть не только системной, используемой для борьбы с метастазами, но и локальной. В последнем случае химиопрепарат вводится в печеночную артерию и оказывает меньше побочных эффектов на организм в целом. Хотя, данный подход используется менее широко, нежели системная химиотерапия.

Как правило, химиотерапию комбинируют с лучевой терапией перед и/или после операции. Наиболее предпочитаемыми препаратами при колоректальном раке являются: 5-Фторурацил (назначается обычно вместе с Лейковорином), Капецитабин (Кселода) Иринотекан (Камптосар), Оксалиплатин (Элоксатин).

Таргетная терапия

О таргетных препаратах - этом новом слове в онкологии - мы уже неоднократно писали в наших предыдущих статьях. Напомним, что, в отличие от химиотерапевтических лекарственных средств, эти препараты «видят» раковые клетки на генном уровне и воздействуют только на них, не вовлекая в круговорот побочных реакций ни в чем не повинные органы и ткани.

Например, раковые клетки содержат VEGF-белок, помогающий им формировать новые кровеносные сосуды для поступления к опухоли питательных веществ. Препараты Авастин и Залтрап обладают сродством к этому белку, посредством которого они находят ключик к самой опухоли. На поверхности раковых клеток имеются EGFR-рецепторы, помогающие им расти. Препараты Эрбитукс и Вектибикс распознают эти рецепторы и «достают» опухоль уже через них. Среди других таргетных препаратов, используемых при колоректальном раке, можно упомянуть также и Стиваргу.

Выживаемость при колоректальном раке

По традиции приводим показатели 5-летней выживаемости пациентов с раком толстого и прямого кишечника. Учитывая, что они несколько отличаются друг от друга, сделаем это по отдельности.

Для рака толстой кишки:

• стадия I - 74%;
• стадия II - от 37 до 67%;
• стадия III - от 28 до 73% (это не опечатка: в ряде случаев выживаемость на III стадии рака превышает таковую на II);
• стадия IV - 6%.

Для рака прямой кишки:

• стадия I - 74%;
• стадия II - от 32 до 65%;
• стадия III - от 33 до 74%;
• стадия IV - 6%.

Диагностика и лечение колоректального рака: что нового?

Исследования в области профилактики и лечения колоректального рака ведутся постоянно. К настоящему времени уже разработаны специальные тесты, помогающие выявить людей из группы риска по колоректальному раку: Oncotype Dx, Colon Cancer Assay, ColDx.

Еще один метод диагностики колоректального рака, который обещает быть очень перспективным - химиопрофилактика. Ученые испытывают разного рода естественные и искусственные вещества, которые могут влиять на канцерогенный риск, среди которых кальций, фолиевая кислота, витамин D. селен, куркумин, статины.

Новым подходом к лечению колоректального рака является иммунотерапия с использованием специальных вакцин. В отличие от вакцин, используемых для профилактики инфекционных заболеваний, эти вакцины призваны подстегнуть иммунитет пациента для борьбы с раковыми клетками.

– это злокачественная опухоль различных отделов толстого кишечника (слепой, ободочной, сигмовидной, прямой кишки), происходящая из эпителия кишечной стенки. Симптоматика при раке толстой кишки включает абдоминальные боли, метеоризм, кишечные расстройства, нарушение кишечной проходимости, патологические примеси в каловых массах, слабость, исхудание. Рак толстой кишки может определяться при пальпации живота; для подтверждающей диагностики проводится колоноскопия с биопсией, ультрасонография, ирригоскопия, КТ, ЯМР, ПЭТ. Радикальными методами лечения являются одномоментные или поэтапные резекционные вмешательства.

Общие сведения

колоректальный рак) – злокачественное новообразование, развивающееся из эпителиальной выстилки стенки толстого кишечника. Статистика по заболеваемости неутешительна: ежегодно в мире выявляется свыше 500 тыс. новых случаев колоректального рака, причем большая часть из них приходится на индустриально развитые страны - США, Канаду, страны Западной Европы, Россию. В структуре женской онкопатологии рак толстой кишки занимает 2-ое место после рака молочной железы , а у мужчин по частоте уступает лишь раку предстательной железы и раку легкого . Большинство случаев заболевания колоректальным раком приходится на лиц старше 50 лет; мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин. Тревожным фактором является поздняя выявляемость: у 60-70% больных рак толстой кишки обнаруживается на III-IV стадии.

Причины

Многолетнее изучение и анализ проблемы позволили назвать наиболее значимые этиологические факторы, способствующие повышению риска развития рака толстой кишки, - это семейно-наследственные и алиментарные факторы, а также предраковые заболевания. В числе генетически детерминированных причин наибольшее значение имеет семейный полипоз , который практически в 100% случаев приводит к развитию рака толстой кишки. Кроме этого, повышенный риск развития колоректального рака имеют пациенты с синдромом Линча - в этом случае опухолевое поражение обычно развивается у лиц моложе 45 лет и локализуется в правых отделах ободочной кишки.

Исследуя зависимость частоты рака толстой кишки от характера питания и образа жизни, можно констатировать, что возникновению онкопатологии способствует преобладание в пищевом в рационе животных белков, жиров и рафинированных углеводов при дефиците растительной клетчатки; ожирение и метаболические нарушения, гипокинезия. Мутагенным и канцерогенным действием на клетки кишечного эпителия обладают различные химические соединения (ароматические углеводороды и амины, нитросоединения, производные триптофана и тирозина, стероидные гормоны и их метаболиты и др.).

Вероятность колоректального рака прогрессивно возрастает в условиях хронических запоров, длительного стажа курения, хронических заболеваний кишечника. В частности, к предраковым заболеваниям в колопроктологии отнесены: хронические колиты (НЯК , болезнь Крона), дивертикулярная болезнь толстого кишечника, одиночные полипы толстой кишки (аденоматозные и ворсинчатые полипы диаметром более 2 см озлокачествляются в 45-50% случаев).

Классификация

Рак толстой кишки может возникать в различных анатомических отделах толстого кишечника, однако частота их поражения неодинакова. По наблюдениям специалистов в сфере абдоминальной онкохирургии , преобладающей локализацией является нисходящая ободочная и сигмовидная кишка (36%); далее следует слепая и восходящая ободочная кишка (27%), прямая кишка и анальный канал (19 %), поперечная ободочная кишка (10%) и др.

По характеру роста опухоли толстой кишки подразделяются на экзофитные (растущие в просвет кишки), эндофитные (распространяющиеся в толщу кишечной стенки) и смешанные (опухоли-язвы, сочетающие экзо- и эндофитную форму роста). С учетом гистологического строения рак ободочной кишки может быть представлен аденокарциномой различного уровня дифференцировки (более 80%), слизистой аденокарциномой (мукоидный рак), мукоцеллюлярным (перстневидноклеточным) раком, недифференцированным и неклассифицируемым раком; рак прямой кишки и анального канала дополнительно – плоскоклеточным, базальноклеточным и железисто-плоскоклеточным раком.

В соответствии с международной системой TNM, на основании критериев глубины инвазии первичной опухоли, регионарного и отдаленного метастазирования, выделяют стадии:

• Тх – данных для оценки первичной опухоли недостаточно
• Тis – определяется опухоль с интраэпителиальным ростом или инвазией слизистой оболочки
• Т1 – инфильтрация опухолью слизистого и подслизистого слоя толстой кишки
• Т2 – инфильтрация опухолью мышечного слоя толстой кишки; подвижность кишечной стенки не ограничена
• Т3 – прорастание опухолью всех слоев кишечной стенки
• Т4 – прорастание опухолью серозной оболочки или распространение на соседние анатомические образования.

С учетом наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфоузлах различают следующие степени рака толстой кишки: N0 (лимфатические узлы не поражены), N1 (метастазами поражено от 1 до 3 лимфатических узлов), N2 (метастазами поражены 4 и более лимфатических узла). Отсутствие отдаленных метастазов обозначается символом М0; их наличие - M1. Метастазирование рака толстой кишки может осуществляться лимфогенным путем (в регионарные лимфатические узлы), гематогенным путем (в печень, кости, легкие и др.) и имплантационным/контактным путем с развитием карциноматоза брюшины и ракового асцита .

Симптомы рака

Клинические признаки рака толстой кишки представлены 5 ведущими синдромами: болевым, кишечными расстройствами, нарушением кишечной проходимости, патологическими выделениями, ухудшением общего состояния больных. Абдоминальные боли являются наиболее ранним и постоянным признаком рака толстой кишки. В зависимости от локализации опухоли и стадии злокачественного процесса они могут быть различными по характеру и интенсивности. Пациенты могут характеризовать боли в животе, как давящие, ноющие, схваткообразные. При выраженной болезненности в правом подреберье необходимо исключить у больного холецистит и язвенную болезнь 12-перстной кишки ; в случае локализации боли в правой подвздошной области дифференциальный диагноз проводится с острым аппендицитом .

Уже в начальных стадиях рака толстой кишки отмечаются симптомы кишечного дискомфорта, включающие отрыжку , тошноту, рвоту, потерю аппетита, ощущение тяжести и переполнения желудка. Одновременно развиваются кишечные расстройства, свидетельствующие о нарушении моторики кишечника и пассажа кишечного содержимого: диарея, запоры (или их чередование), урчание в животе, метеоризм . При экзофитно растущем раке толстой кишки (чаще всего левосторонней локализации) в конечном итоге может развиться частичная или полная обтурационная кишечная непроходимость .

О развитии рака дистальных отделов сигмовидной и прямой кишки может свидетельствовать появление в испражнениях патологических примесей (крови, слизи, гноя). Обильные кишечные кровотечения возникают редко, однако длительная кровопотеря приводит к развитию хронической постгеморрагической анемии . Нарушение общего самочувствия при раке толстой кишки связано с интоксикацией, вызванной распадом раковой опухоли и застоем кишечного содержимого. Больные обычно жалуются на недомогание, утомляемость, субфебрилитет, слабость, исхудание. Иногда первым симптомом рака толстой кишки становится наличие пальпаторно определяемого образования в животе.

В зависимости от клинического течения выделяют следующие формы рака толстой кишки:

• токсико-анемическую – в клинике преобладают общие симптомы (лихорадка, прогрессирующая гипохромная анемия).
• энтероколитическую – основные проявления связаны с кишечными расстройствами, что требует дифференциации рака толстой кишки с энтеритом , колитом , энтероколитом , дизентерией .
• диспепсическую – симптомокомплекс представлен желудочно-кишечным дискомфортом, напоминающим клинику гастрита , язвенной болезни желудка , холецистита.
• обтурационную – сопровождается прогрессирующей кишечной непроходимостью .
• псевдовоспалительную – характеризуется признаками воспалительного процесса в брюшной полости, протекающего с повышением температуры, абдоминальными болями, лейкоцитозом и пр. Данная форма рака толстой кишки может маскироваться под аднексит , аппендикулярный инфильтрат , пиелонефрит .
• атипичную (опухолевую) – опухоль в брюшной полости выявляется пальпаторно на фоне видимого клинического благополучия.

Диагностика

Целенаправленный диагностический поиск при подозрении на рак толстой кишки включает клиническое, рентгенологическое, эндоскопическое и лабораторное обследование. Ценные сведения могут быть получены при объективном осмотре, пальпации живота, перкуссии брюшной полости, пальцевом исследовании прямой кишки, гинекологическом исследовании .

Рентгенологическая диагностика предполагает обзорную рентгенографию брюшной полости , ирригоскопию с применением контрастного вещества. С целью визуализации опухоли, взятия биопсии и мазков для цитологического и гистологического исследования проводится ректосигмоскопия и колоноскопия . К числу информативных методов топической диагностики принадлежат ультрасонография толстого кишечника, позитронно-эмиссионная томография .

Лабораторная диагностика рака толстой кишки предусматривает исследование общего анализа крови, кала на скрытую кровь, определение раково-эмбрионального антигена (РЭА). С целью оценки распространенности злокачественного процесса выполняется УЗИ печени, МСКТ брюшной полости , УЗИ малого таза , рентгенография грудной клетки, по показаниям - диагностическая лапароскопия или эксплоративная лапаротомия.

Рак толстой кишки требует дифференциации со многими заболеваниями самого кишечника и смежных с ним органов, в первую очередь, - хроническим колитом, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, актиномикозом и туберкулезом толстой кишки, доброкачественными опухолями толстой кишки, полипозом, дивертикулитом , кистами и опухолями яичников .

Лечение рака толстой кишки

Радикальный способ лечения патологии предполагает проведение резекционных вмешательств на ободочной, сигмовидной или прямой кишке. Характер операции и объем резекции зависит от локализации и распространенности опухолевой инвазии. При раке толстой кишки возможно проведение как одномоментных, так и поэтапных оперативных вмешательств, включающих резекцию кишки и наложение колостомы с последующей реконструктивной операцией и закрытием кишечной стомы. Так, при поражении слепой и восходящего отдела ободочной кишки показана правосторонняя гемиколэктомия ; при раке поперечно-ободочной кишки - ее резекция, при опухоли нисходящего отдела - левосторонняя гемиколэктомия , при раке сигмовидной кишки – сигмоидэктомия .

Хирургический этап лечения рака толстой кишки дополняется послеоперационной химиотерапией . В запущенных неоперабельных случаях производится паллиативная операция (наложение обходного кишечного анастомоза или кишечной стомы), химиотерапевтическое и симптоматическое лечение.

Прогноз

Прогноз рака толстой кишки зависит от стадии, на которой был диагностирован опухолевый процесс. При выявлении онкопатологии на стадии Т1 отдаленные результаты лечения удовлетворительные, 5-летняя выживаемость составляет 90-100 %; на стадии Т2 – 70%, Т3N1-2 – около 30%. Профилактика рака толстой кишки предполагает диспансерное наблюдение групп риска, лечение предраковых и фоновых заболеваний, нормализацию питания и образа жизни, проведение скрининговых исследований (кала на скрытую кровь и колоноскопии) лицам старше 50 лет. Пациенты, оперированные по поводу колоректального рака, для своевременной диагностики рецидива рака толстого кишечника в первый год каждые 3 месяца должны проходить осмотры у онколога , включающие пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, колоно- или ирригоскопию.

Приведено с небольшими сокращениями

В большинстве учебных пособий раковые опухоли прямой и толстой кишок рассматриваются раздельно. Мы же их объединяем, потому что между ними существует много общего как в происхождении, так и в методах диагностики.

Рак прямой и толстой кишок относительно распространенное заболевание мужчин и женщин. Все же мужчины болеют раком прямой кишки несколько чаще женщин. Хотя прямая и толстая кишки доступны для всевозможных диагностических исследований, рак этих органов во многих случаях выявляется в последней стадии развития. Следовательно, в организации профилактики и раннего выявления рака прямой кишки еще есть крупные недостатки. Тем более, что прямая кишка доступна исследованию участкового врача, а предопухолевые заболевания кишечника, которые развиваются обычно месяцы и годы, можно своевременно излечить.

В отличие от многих видов злокачественных опухолей, четкой связи между заболеваемостью раком прямой и толстой кишок и местожительством, привычками, обычаями и профессией больного не установлено. Получены лишь сведения о более высокой заболеваемости раком прямой и толстой кишок населения США и некоторых стран Европы и о низкой заболеваемости этим раком населения Японии, Чили и Южной Африки. Складывается впечатление, что в странах с высокой заболеваемостью населения раком желудка низка заболеваемость раком прямой и толстой кишок, и наоборот.

О причинах возникновения рака прямой кишки ничего не известно, так же как не известна этиология предраковых заболеваний этого органа. Большинство клиницистов утверждают, что на слизистой оболочке прямой кишки, измененной хроническим воспалительным процессом нередко проявляются как злокачественные, так и доброкачественные опухоли. Последние (полипы) также имеют склонность к малигнизации. Однако такие утверждения, важные для практического врача, мало способствуют изучению этиологии рака.

Известно лишь одно предраковое заболевание толстого кишечника явно генетического происхождения - семейный полипоз кишечника, который передается по наследству из поколения в поколение. В большинстве случаев заболевание заканчивается злокачественным перерождением полипов. Вероятно, появление одиночных полипов тоже зависит от действия генетического фактора.

Почти во всех случаях обнаруживаемые в прямой и толстой кишках злокачественные опухоли оказываются аденокарциномами (железистыми раками) с различной степенью дифференцировки клеток. Плоскоклеточные раки анального отверстия встречаются относительно редко.

Предложено много классификаций рака прямой кишки. Одни из них основаны на этиопатогенетических признаках, другие - на данных клинического или патоморфологического развития опухоли. Для практического врача наиболее удобна клинико-патогенетическая классификация рака прямой кишки, повсеместно принятая в СССР. По этой классификации предусмотрены четыре стадии развития опухоли.

I стадия. Выявляется небольшая опухоль, захватывающая слизистую и подслизистую оболочки кишки, без регионарных метастазов.

II стадия. В эту стадию опухоль занимает больше полуокружности стенки кишки, но не выходит за пределы кишки; в ближайших лимфатических узлах может быть одиночный метастаз.

III стадия. Опухоль поражает более полуокружности кишки, прорастает стенку кишки или соседнюю брюшину, дает в регионарные лимфатические узлы множественные метастазы.

IV стадия. Обнаруживается обширная опухоль, вросшая в соседние органы, с множественными регионарными метастазами или опухоль любой величины с отдаленными метастазами.

В последние годы для определения прогноза заболевания, наряду с приведенной выше классификацией, все более прочно входит в обиход практической медицины классификация, основанная на результатах изучения состояния зрелости (дифференцировки) раковых клеток. Клиницисты уже давно пришли к выводу, что чем более зрелые (дифференцированные) клетки опухоли, тем прогноз заболевания лучше, и наоборот.

На основании оценки соотношения дифференцированных и недифференцированных клеток в аденокарциномах выделяют четыре степени дифференцировки опухолей. I степень - когда выявляется 75-100% дифференцированных клеток, II - когда их 50-75%, III - 25 - 50% и IV степень - когда дифференцированных клеток 0-25 %. Сопоставив результаты клинических и гистологических исследований в соответствии с этими классификациями, врач может более уверенно определить прогноз рака прямой кишки.

Предраковые заболевания толстой и прямой кишок

К ним причисляют: полипоз (когда выявляются одиночные и множественные полипы), в том числе врожденный (семейный), хронические колиты, другие заболевания, при которых выявляется гиперплазия слизистой оболочки кишечника. К предраковым заболеваниям анального отверстия относят хронические трещины, свищи, воспалительные процессы.

Термин «полип» неправилен, вернее, то, что сейчас именуется полипом, следовало бы называть аденомой. Однако этот термин повсеместно укоренился. В литературе широко распространено и другое, как бы компромиссное название - аденоматозный полип. Есть также много других синонимов термина «полип». Существуют различные классификации полипов. Некоторые из них очень сложные, в которых полипы группируются в зависимости от этиологии, патогенеза, клиники и других патологических особенностей, и более простые. Например, следующая, в которой все полипы делятся на пять видов: 1) обыкновенный (простой), 2) ворсинчатая, или папиллярная, аденома, 3) врожденный (семейный), 4) юношеский и 5) ложный.

Простой полип - наиболее распространенный вид полипа, который среди мужчин встречается чаще, чем среди женщин. Он обычно бывает одиночным. Как правило, растет массивным узлом на широком основании или находится на ножке. Размеры его также самые различные - от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. При осмотре кишечника через ректоскоп простой полип выделяется на бледно-розовом фоне слизистой оболочки кишки своим интенсивно розовым или чаще темно-красным цветом. Он обнаруживается на неизмененной (нормальной) или гиперплазированной слизистой оболочке кишки.

Многие онкологи отметили, что этот полип склонен к малигнизации, даже в доброкачественном на вид полипе патоморфологи нередко находят очаги злокачественно перерожденных клеток. Ворсинчатая, или папиллярная, аденома является одной из разновидностей простого полипа. В структуре заболеваемости полипами кишечника она занимает не более 15%. Растет папиллярная аденома обычно отдельным узлом без ножки с характерными многочисленными мягкими ветвистыми ворсинками и выступами на поверхности, часто в нем обнаруживается разветвленная сеть сосудов. Иногда это новообразование выделяет много слизи.

Папиллярная аденома в основном обнаруживается на слизистой оболочке прямой кишки. Описаны случаи выпадения большого узла через анальное отверстие и ущемления его основания в нем. Часто после хирургического удаления папиллярная аденома рецидивирует. Злокачественное перерождение этого полипа, по данным некоторых исследователей, наступает в 20-30% случаев. Даже при микроскопии материала первой биопсии нередко отмечаются признаки малигнизации папиллярной аденомы.

Врожденный (семейный) полипоз, возможно, является последней формой в развитии простого множественного полипоза, но четко прослежена его передача от родителей (как от отца, так и от матери) детям. Твердо установлено, что малигнизация одного или нескольких полипов раньше или позже наступает у всех страдающих этим заболеванием.

Семейный полипоз кишечника обычно проявляется и диагностируется на втором - четвертом десятилетии жизни больного, особенно часто в 20 лет. Как только установлен семейный полипоз кишечника, более чем в 50% случаев в полипах находят очаги малигнизированных клеток. Поэтому у больных семейным полипозом необходимо тщательно исследовать весь толстый кишечник, от заднепроходного отверстия до слепой кишки.

Юношеский полип часто называют кистозным или ретенционным. Такие полипы обычно обнаруживаются у детей в первое десятилетие жизни. Отсюда они и получили свое название. Юношеские полипы чаще бывают одиночными, развиваются бессимптомно и до малигнизации выявляются случайно. В полипе на разрезе видны ячейки. Под микроскопом легко определить, что ячейки образованы ретенционными кистами, наполненными муцином. После удаления юношеских полипов рецидивов почти не бывает.

Ложные полипы вообще не являются подлинными аденомами, но клинически отличаются от них с трудом. Они образуются из складок слизистой оболочки, утолщенной в результате длительного воспалительного процесса, в частности язвенного колита. Ложные полипы бывают одиночными и множественными, в зависимости от распространения и течения основного заболевания. Хотя вероятность их перерождения в рак невелика, на слизистой оболочке кишечника с такими полипами часто возникают злокачественные новообразования.

Полипы и рак толстого кишечника развиваются примерно в одном и том же месте: около 80% всех полипов и раковых опухолей толстого кишечника обнаруживаются в прямой и сигмовидной кишках, остальные 20% - более или менее равномерно по остальной части толстого кишечника. Поэтому, если использовать ректоскоп, можно осмотреть слизистую оболочку прямой и сигмовидной кишок на протяжении 25 см и выявить более 80% злокачественных новообразований толстого кишечника (по нашим данным, 81,8%).

Не всегда под руками может быть ректоскоп, а раковые узлы, находящиеся недалеко от заднепроходного отверстия, а также опухоли вышележащих отделов кишки в последней стадии развития, можно нащупать указательным пальцем, введенным в прямую кишку. Однако мы по своему опыту знаем, что среди людей, считающих себя здоровыми, при пальцевом исследовании удается обнаружить только 18,2% раковых опухолей, которые можно было выявить во время ректосигмоскопического исследования. Другими словами, 4 из 5 случаев рака прямой и сигмовидной кишок будет пропущено, если в своих выводах полагаться только на результаты пальцевого исследования.

Уже много лет в медицинской литературе, особенно иностранной, ведется дискуссия о возможности перерождения полипов толстого кишечника в раковые опухоли. Выдвинуты две противоположные точки зрения. Сторонники одной из них, а их большинство, утверждают, что «доброкачественные» полипы являются предшественниками рака прямой и толстой кишок. Свое мнение они обосновывают тем, что области распространения полипов и рака в толстом кишечнике практически одни и те же, то есть в отделах кишечника, в которых чаще находят раковые опухоли, вероятность обнаружения полипов также велика. При множественных полипах очаги малигнизированных клеток нередко выявляются сразу в нескольких из них. Частота возникновения рака в полипе прямо пропорциональна его величине: чем больше полип, тем больше вероятность, что он подвержен злокачественному перерождению.

Многие врачи имели возможность проследить за развитием раковой опухоли из полипа у больных, которые в течение нескольких лет отказывались его удалять. Кроме этого, нередко макро- и микроскопическая картины раковой опухоли таковы, что в них ясно видна структура полипа. При врожденных полипозах толстого кишечника полипы почти во всех случаях малигнизируются.

Немногочисленные сторонники другой точки зрения утверждают, что рак в прямой кишке возникает самопроизвольно и прямой связи с полипозом этой кишки нет, потому что у многих людей с полипами кишечника рак в течение всей их жизни не развивается, хотя полипы никакому лечебному воздействию не подвергались; рак появляется и на практически нормальной слизистой оболочке кишки.

Таким образом, большинство клиницистов-онкологов устанавливают прямую связь между развитием полипов и рака толстого кишечника. На этом положении основаны вся клиническая онкология и все мероприятия по профилактике рака прямой кишки.

Официально признано следующее. Многие раковые опухоли прямой и толстой кишок возникают из полипов. Гиперплазия слизистой оболочки толстого кишечника предшествует появлению полипа. Этот латентный период образования на гиперплазированной слизистой оболочке полипа, а из него - раковой опухоли нередко исчисляется годами. Не все и, по-видимому, не большинство полипов перерождаются в раковую опухоль. Однако нет возможности определить потенциал злокачественного перерождения каждого полипа. Поэтому все полипы следует считать потенциально злокачественными новообразованиями и, исходя из таких соображений, назначать соответствующее лечение страдающим полипозом толстого кишечника.

Выявление и удаление полипов - пока основная и наиболее эффективная профилактика рака прямой и толстой кишок. Ложные полипы не имеют никакой связи с другими видами полипов. Рак обычно возникает не в ложном полипе, а рядом с ним в слизистой оболочке, измененной хроническим воспалительным процессом.

Язвенный колит

Частота развития рака на фоне хронического язвенного колита, по данным различных онкологов, колеблется от 3 до 10%. Риск появления рака у больных язвенным колитом зависит от распространения этого процесса по кишечнику и от длительности его существования. Особенно высокая заболеваемость раком страдающих язвенным колитом более 10 лет. Множественные ложные полипы свидетельствуют о том, что в слизистой оболочке кишки произошли глубокие изменения и что склонность прямой и толстой кишок к заболеваемости раком очень высокая, хотя сами ложные полипы не всегда перерождаются в рак.

Замечено, что если рак как бы наслаивается на язвенный колит, прогноз заболевания сравнительно плохой. Это обусловлено следующими обстоятельствами. В таких случаях раковые опухоли нередко обнаруживаются одновременно во многих местах кишечника, причем опухоли бывают построены из клеток различной степени зрелости.

Своевременно установить диагноз часто трудно из-за резких изменений слизистой оболочки кишки предшествующими патологическими процессами. К тому же общее состояние больного, изнуренного продолжительной болезнью, часто ставит под угрозу не только определение заболевания, но и проведение последующего патогенетического лечения.

Проявления рака толстой и прямой кишок

В зависимости от локализации опухоли в толстом кишечнике будут отмечаться те или иные клинические признаки опухоли. Функции различных отделов толстого кишечника значительно отличаются. Их нарушение растущей опухолью также отражается на проявлениях рака каждого отдела толстой и прямой кишок. Для удобства изложения клиники рака этого органа мы рассмотрим проявления развития опухоли в трех различных отделах толстого кишечника: в правой его половине (к которой относятся слепая и восходящая кишки, печеночный угол и правая половина поперечно-ободочной кишки), в левой половине (левая сторона поперечно-ободочной кишки, селезеночный угол, нисходящая и сигмовидная кишки) и прямой кишке (от ректо-сигмовидного отдела до анального отверстия).

Перед разбором признаков рака различных отделов толстого кишечника необходимо отметить, что мы сможем сообщить читателю не ранние симптомы заболевания, а клинические проявления уже развитой опухоли. Поэтому здесь более уместно говорить о своевременной диагностике, так как опухоль, обнаруженная в начальных стадиях развития, в большинстве случаев операбельна.

Рак толстого кишечника на ранней стадии развития никакими признаками не проявляется. Если он возникает на фоне предраковых заболеваний, в клинической картине преобладают симптомы поражения толстого кишечника, обусловленные развитием предракового заболевания. Просвет кишки правой половины толстого кишечника большой, в нем содержатся еще жидкие каловые массы. Раковая опухоль в этом отделе кишечника обычно прорастает стенку кишки и в дальнейшем растет в ее просвет. Поэтому опухоль может приобрести большие размеры, не нарушая функции кишечника. Признаков непроходимости кишечника практически не бывает, если опухоль не развивается вблизи баугиниевой заслонки.

Симптомы рака этого отдела толстого кишечника, как, впрочем, и других отделов, делятся на неспецифические (общие) и специфические (местные). К общим признакам относятся: потеря аппетита, тошнота, поносы, вздутие живота из-за скопления газов в кишечнике. Нередко больные отмечают боли в правой половине живота, которые в зависимости от их локализации расцениваются как аппендикулярные или как проявления заболевания желчного пузыря.

Почти всегда развитие рака правой половины толстой кишки сопровождается анемией. При резкой анемии больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, одышку, сердцебиение, головокружение и другие нарушения. Патогенез этих анемий неизвестен. По-видимому, некоторые из них обусловлены сильным кровотечением, если такое было. Но в большинстве случаев в кал попадает небольшое количество крови, которая выявляется только соответствующими реакциями. Часто это единственный длительно существующий признак растущей опухоли. Даже легко заметная анемия не служит признаком неоперабельности опухоли.

Возможно также похудание больного, иногда значительное (больной теряет до 10-19 кг веса). Однако и этот признак еще не свидетельствует о плохом прогнозе, так как он возникает в результате нарушения опухолью процесса усвоения пищи. Если опухоль становится большой, она начинает прощупываться через переднюю брюшную стенку: определяется большое уплотнение с разной степенью подвижности. Наиболее подвижны опухоли, растущие внутрь кишки. Неподвижность опухоли свидетельствует о ее врастании в окружающие ткани, нередко - в переднюю брюшную стенку.

Если опухоль находится недалеко от баугиниевой заслонки и своей массой закрывает «соустье» тонкого кишечника и толстого, появляются симптомы частичной или полной непроходимости кишечника. Естественно, что большие опухоли в области печеночного угла толстой кишки или в поперечно-ободочной кишке также нередко вызывают непроходимость, чаще неполную.

Описаны случаи, когда опухоль, растущая в слепой кишке, впервые обнаруживалась после прободения кишечника и развития местного или общего перитонита. Обычно первым ее диагностировал хирург на операционном столе. Если для подготовки кишечника к исследованию использовалось касторовое масло, иногда в просвете кишечника во время ректоскопии обнаруживаются слизь или кровь.

Диагноз рака правой половины толстого кишечника почти всегда обосновывается данными рентгенологического исследования. Ни результаты пальцевого исследования прямой кишки, ни данные ректосигмоскопии в этом деле не имеют существенного значения. Просвет кишки левой половины толстого кишечника значительно уже просвета кишки его правой половины, поэтому закупорка кишечника опухолевыми массами здесь наступает намного чаще. К тому же растут раковые опухоли иначе и в другом направлении, они чаще распространяются по окружности кишки, сдавливая ее и сжимая. В этой половине кишечника заканчивается формирование каловых масс, они становятся плотнее. Таким образом, создаются условия для образования различных видов непроходимости кишечника даже относительно небольшими опухолями.

Наиболее характерными признаками опухоли являются вызванные ею нарушения деятельности кишечника: сначала возникают запоры, нередко сменяющиеся поносами. Запоры и поносы иногда чередуются. В одних случаях такие симптомы нарастают постепенно, в других появляются внезапно и сопровождаются вздутиями живота, урчаниями и другими нарушениями кишечной проходимости.

При развитии опухолей в этой половине кишечника открытые кровотечения наблюдаются чаще, чем при развитии опухолей в правой его половине. Кровь нередко выделяется с примесью слизи. Такие кровотечения, как правило, вызывают анемии различной степени. Резкая анемия прогностически более грозный симптом, чем такая же анемия, возникшая вследствие развития опухоли в правой половине толстого кишечника.

Развитие опухоли, охватывающей кольцом стенку кишки, проявляется сначала чувством дискомфорта и растяжения кишечника в левой половине живота. Эпизодически наступают урчания с перекатыванием газов по кишечнику и судорожными болевыми приступами. В это время изменяется форма выделяющегося кала, который может становиться лентовидным или приобретает какую-либо другую конфигурацию. Затем наступает более резкая частичная или полная непроходимость кишечника с ее типичными симптомами.

Опухоли левой половины поперечно-ободочной кишки, селезеночного угла и нисходящей кишки диагностируются обычно во время рентгенологических исследований. Иногда кровь или слизь, выявляемые при проведении ректоскопии, свидетельствуют о развитии опухоли в вышележащем отделе кишечника и часто бывают единственным ее симптомом. Уплотнения в левой половине живота обычно не определяются, даже если у больного развитая опухоль.

Наиболее часто опухоли толстого кишечника обнаруживаются в сигмовидной кишке и в его ректо-сигмовидном отделе. В диагностике этих опухолей основное значение имеют результаты ректосигмоскопии, если опухоль находится не выше 25 см от анального отверстия, а данные рентгенологического исследования - вспомогательное. Прощупать опухоль пальцем, введенным в прямую кишку, как правило, не удается. Анализы кала на скрытую кровь обычно положительные, но они нередко лишние, так как кровь в стуле определяется визуально.

Прямая кишка имеет большой просвет, особенно в области ампулы. Ее функция в основном сводится к выведению из организма каловых масс. Раковая опухоль, развивающаяся в стенке кишки, распространяется как по длиннику кишки, так и в поперечном направлении, выступая в ее просвет. Поэтому основные нарушения функции прямой кишки при развитии в ней опухоли заключаются в нарушении акта дефекации.

Опухоль в прямой кишке вызывает задержку в ней кала и после стула. У больного появляется ощущение неполной эвакуации каловых масс после акта дефекации. Чувство инородного тела в прямой кишке создает и сама опухоль. Больной пытается избавиться от постоянных тенезмов путем частых актов дефекации, однако не получает облегчения, так как дискомфорт в прямой кишке остается.

Кровотечения из прямой кишки возникают в основном тогда, когда опухоль уже развилась. Кровь обнаруживается или в виде прожилок на поверхности кала, или в виде примеси в испражнениях. Иногда выделяется чистая кровь или во время акта дефекации, или вне его. Такие кровотечения совершенно невозможно отличить от геморроидальных, более того, рак и геморрой нередко выявляются в прямой кишке одновременно. Не вдаваясь в подробности отличительных черт раковых и геморроидальных кровотечений, которые хорошо описаны в литературе, отметим, что кровотечение можно отнести к геморроидальному только после тщательного исследования прямой кишки.

Острых болей, если в раковый процесс не вовлечено анальное отверстие, обычно не бывает. Опухоль, как правило, обнаруживается раньше, чем она закроет просвет кишки. Поэтому явлений непроходимости почти не наблюдается. Рак прямой кишки легко диагностируется по результатам ректоскопических и рентгеновских исследований. Опухоль в большинстве случаев прощупывается пальцем.

В заключение характеристики проявлений рака толстого кишечника необходимо обратить внимание на особенности развития раковых опухолей в поперечно-ободочной кишке. Просвет ее, сравнительно с просветами кишок других отделов толстого кишечника, средний.

В клинике развития опухоли в поперечно-ободочной кишке преобладают признаки поражения той половины кишечника, ближе к которой расположена опухоль. Как известно, поперечно-ободочная кишка почти прилегает к передней стенке живота. Вследствие этого даже небольшую опухоль в стенке кишки можно обнаружить при пальпации живота. Так как желудок примыкает к поперечноободочной кишке, при прорастании опухолью стенки одного из этих органов быстро включается в патологический процесс и другой.

Раковые опухоли толстого кишечника в последней стадии развития врастают в окружающие органы и ткани, а также дают метастазы в отдаленные органы. Однако в связи с вовлечением в процесс окружающих тканей даже на операционном столе нередко совершаются ошибки в трактовке возникших изменений. Часто обычные перифокальные воспалительные явления расцениваются как инвазивный опухолевый процесс. Поэтому заключение хирурга обязательно должно быть подкреплено данными патоморфологического исследования.

Когда у больного пальпируется увеличенная бугристая печень и при этом часто легко определяются желтуха и асцит, рентгенологически обнаруживаются метастазы в легких или костях, прощупываются увеличенные, плотные лимфатические узлы (узел Вирхова, подмышечные и паховые), следует считать, что у него опухоль в последней стадии развития. Если установленная инфильтрация окружающих органов и тканей не подтверждена морфологическими данными, можно лишь предположительно говорить о запущенной стадии развития заболевания.

Рак правой половины толстого кишечника и поперечно-ободочной кишки иногда осложняется прободением кишки в месте опухоли, часто врастает в печень, желчный пузырь, желудок, поджелудочную железу, тонкий кишечник и переднюю брюшную стенку. Одним из тяжелых осложнений заболевания является образование свища между желудком и поперечно-ободочной кишкой на месте прорастания этих органов опухолью.

Рак нисходящего отдела толстого кишечника и прямой кишки в последней стадии развития у женщин поражает половые органы (метастазы появляются в яичниках, образуется ректо-вагинальный свищ, «замуровывается» матка), а у мужчин врастает в предстательную железу, мочевой пузырь, образуя свищ. Опухолью также поражаются крестец, мочеточники, близлежащие нервные стволы и кровеносные сосуды. Известны случаи, когда опухолевые массы вообще полностью «замуровывали» малый таз.

Диагностика рака толстого кишечника и методика диагностических исследований

Для выявления рака толстой и прямой кишок проводится врачебный осмотр, который заключается, прежде всего, в определении общего состояния здоровья больного, исследовании областей локализации лимфатических узлов, пальпации живота и пальцевом исследовании прямой кишки. Кроме того, используются следующие данные: анамнестические, содержания гемоглобина в крови, наличия крови в кале, пальцевого исследования прямой кишки и ректосигмоскопии. Наибольшую ценность из них имеют данные ректосигмоскопии.

Рентгенологические, цитологические и патоморфологические исследования проводятся больным, у которых при первоначальном исследовании обнаружены отклонения от нормы в функциях толстой и прямой кишок. Не все люди придают значение симптомам расстройства функций кишечника, если они очень слабые. Только путем скрупулезного опроса можно выявить небольшие изменения функций кишечника, которые, вероятно, вызваны опухолевым процессом. Поэтому на такие незначительные нарушения нужно обратить особое внимание. Собирая анамнез, можно выявить семейный полипоз, который у больного еще ничем не проявился.

Если выясняется, что больной болел или болеет каким-либо колитом, его следует отнести к категории людей с повышенным риском заболевания раком прямой или толстой кишки и исследовать его особенно тщательно. Когда выявлена анемия, всегда необходимо подумать о возможном развитии раковой опухоли в слепой или восходящей толстой кишке (развитие опухолей в левой половине толстого кишечника обычно сопровождается открытыми массивными кровотечениями). Данные, свидетельствующие о наличии крови в кале, также служат основанием врачу, чтобы заподозрить развитие опухоли толстого кишечника.

Ректосигмоскопия выполняется после соответствующей подготовки кишечника (подготовка кишечника описана выше, в разделе «Особенности исследования больных для выявления рака»). Сначала осматривается анальное отверстие и указательным пальцем исследуется прямая кишка. После этого больной подготавливается к ректосигмоскопии. Ему нужно объяснить, что вы собираетесь делать и какие ощущения он будет испытывать (чувство полноты в прямой кишке, как при скоплении газов, возможны также схваткообразные боли внизу живота). Успокойте и убедите его, что если он полностью расслабится, уменьшатся неприятные ощущения и исследование пройдет быстро.

Больной принимает на смотровом столе коленно-локтевое положение, и его накрывают приспособленной для этой цели простыней. Пальцевое исследование прямой кишки повторяется, чтобы ощупать ее в другом положении, а также подготовить и смазать анальное отверстие и расслабить мышцы сфинктора. Перед введением ректоскопа в прямую кишку необходимо еще раз убедиться в его исправности. В первую очередь нужно проверить, зажигается ли лампочка на конце ректоскопа, работает ли отсасывающий аппарат, исправна ли система для нагнетания воздуха. После этого нужно смазать ректоскоп вазелиновым маслом.

Для введения ректоскопа никогда не применяйте силу. Ректоскоп вводится на несколько сантиметров в прямую кишку вместе с сердечником и наконечником. Затем сердечник с наконечником вынимаются и регулируется освещение. Когда освещение отрегулировано, осматриваются стенки и основание прямой кишки. Если в прямой кишке обнаружен секрет или вода, оставшиеся после клизмы, они отсасываются. Ось вышележащего изгиба нормальной прямой кишки проходит вверх и влево. Глядя в окуляр ректоскопа, медленно и осторожно продвигают аппарат по оси кишки на всю его длину. Преодолевать сопротивление необходимо мягкими, плавными движениями ректоскопа. Обычно у больных, не имеющих аномалии кишечника и не подвергавшихся операции на органах брюшной полости, ректоскоп вводится на всю длину трубки без дополнительных манипуляций.

Чтобы снять возникший спазм кишки, из-за которого затрудняется продвижение ректоскопа, еще раз объясните пациенту, что ощущение полноты в прямой кишке совершенно естественно и это не должно вызывать тревогу. Попросите его дышать открытым ртом. Осторожно накачайте в кишечник воздух, но только в том случае, если без этого нельзя обойтись. У больного, который жалоб не предъявляет и проходит профилактическое исследование, лучше прекратить введение ректоскопа на отметке 16-18 см, чем причинять ему боль.

Осмотр слизистой оболочки сигмовидной кишки начинается после определения, есть ли кровь и слизь в просвете кишки над ректоскопом. Если они обнаружены во время этого осмотра, необходимо провести дополнительное рентгенологическое исследование для выявления источника кровотечения. Концом ректоскопа совершаются вращательные движения по стенкам кишки и одновременно осматривается ее слизистая оболочка. При этом ректоскоп понемногу извлекают. Чтобы более тщательно осмотреть слизистую оболочку кишки, можно вдуть воздух, который растянет кишку и распрямит ее складки.

Если во время ректосигмоскопии врач находит опухоль в прямой или сигмовидной кишке, ему необходимо точно описать следующее: размеры опухоли в миллиметрах; ее локализацию (указать расстояние от анального отверстия); соотношение со стенкой кишки (в каком секторе циферблата часов или квадранте окружности находится); внешний вид опухоли, ее структуру и цвет; особенности кровоснабжения опухолевого узла; его прикрепление к слизистой оболочке (на ножке или без нее).

Правильное описание опухоли имеет большое значение не только для эффективности последующего лечения больного, но и для предотвращения многих недоразумений, которые возникают в большинстве случаев, когда восстановить прежний вид опухоли практически невозможно. Обнаружив опухоль при ректосигмоскопии, большинство врачей немедленно направляют больного в онкологические или проктологические учреждения. А некоторые врачи, полагаясь на свой опыт и умение, предпочитают сначала самостоятельно взять биопсию обнаруженной опухоли и уж потом, после получения заключения патоморфолога, решить вопрос, как поступить с больным.

Биопсия заключается в том, что часть новообразования иссекается специальными длинными щипцами с небольшими кусачками на конце. Если полипы или другие новообразования не превышают в диаметре 8-10 мм, необходимо удалять их полностью, т.е. стремиться превратить эту диагностическую операцию в лечебную. Как правило, производится биопсия или полное удаление всех видимых опухолей, чтобы дать патоморфологу больше материала для исследований.

Биопсию сосудистых опухолей, а также опухолей, расположенных высоко (в ректо-сигмовидном отделе), лучше выполнять в стационаре, где можно принять срочные меры в случае появления осложнений. Если опухоль большая и полностью удалить ее невозможно, кусачками выщипывается часть опухоли: в неизъязвленной опухоли берется верхушка, чтобы не повредить ножку опухоли, в которой нередко проходят относительно крупные сосуды, а в изъязвленной опухоли - кусочек ткани с края язвы (лучше взять несколько кусочков). Кровотечение в большинстве случаев останавливается путем прижатия ранки тампоном.

Выдвигается достаточно много аргументов «за» и «против» проведения биопсии самим участковым врачом. Естественно, что желание, опыт и владение необходимой техникой проведения биопсии участковым врачом нельзя сбрасывать со счетов, однако во всех случаях он должен подходить к этой операции очень осторожно. Сторонники проведения биопсии в участковых и районных больницах обосновывают свою точку зрения тем, что там ее можно сделать быстрее и поэтому быстрее начать специальное лечение больного.

Отпадает необходимость в повторной подготовке кишечника для ректосигмоскопии и биопсии. Пациент может и не знать, что ему произведена биопсия, и до получения ответа патоморфолога (возможно, отрицательного) не будет напрасно волноваться. Кроме этого, если патоморфолог определил у больного доброкачественную опухоль (полип) и удаление ее несложно, лучше опухоль удалить на месте, не посылая больного на большое расстояние в специализированное учреждение. И наконец, врач, способный оказать больному необходимую помощь без постороннего участия, получает глубокое моральное удовлетворение.

Противники проведения биопсии на месте, а их большинство, утверждают, что биопсия небольшой опухоли заключается в ее полном удалении. В этом случае онкологу будет трудно назначить больному соответствующее лечение. Если опухоль диагностируется как раковая, нет надобности подтверждать диагноз патоморфологическими данными на месте, потому что во всех случаях больного нужно предоставить онкологу. Во время проведения биопсии может начаться сильное кровотечение или перфорироваться кишка. Если такое случилось в онкологическом учреждении, больному окажут более квалифицированную помощь, чем в участковой или районной больнице. В специализированном учреждении биопсия будет выполнена более правильно, чем в учреждении общелечебной сети, а поэтому и диагноз патоморфолога будет более точным. И наконец, после биопсии возможно образование рубцов, которые нередко усложняют рентгенологические исследования и операцию.

Нам представляется более правильным рекомендовать проведение биопсии в специализированных учреждениях, где имеются у врачей не только опыт и навыки в проведении таких манипуляций, но и не менее специализированные патоморфологические лаборатории.

Рентгенологические исследования толстой и прямой кишок

Ни одна область медицины, использующая для диагностики заболеваний рентгенологические исследования, не испытывает такой потребности в квалифицированном рентгенологе, как проктология, для выявления опухолей толстого кишечника. Такая потребность обусловлена трудностями трактовки рентгенологических данных патологических изменений кишечника. Кроме того, в самом проведении рентгенологического исследования толстого кишечника существуют некоторые особенности.

Если предполагается рентгенологическое исследование всего желудочно-кишечного тракта, то его нужно начинать с ирригоскопии, иначе бариевая взвесь, введенная в желудок и долго задерживающаяся в кишечнике, помешает проведению этого исследования в сжатые сроки. Вследствие непроходимости кишечника, хотя бы частичной, опухолевого происхождения бариевая взвесь, введенная через рот, иногда настолько задерживается в кишечнике, что для ее удаления приходится прибегать даже к хирургическому вмешательству. И вообще исследования желудочно-кишечного тракта с использованием бариевой взвеси, введенной перорально, дают очень мало информации о состоянии толстого кишечника.

Единственным ценным рентгенологическим методом исследования толстого кишечника является ирригоскопия. Однако обычное контрастирование кишечника с целью выявления в нем опухолей малоэффективно, особенно если эти новообразования небольшие. Поэтому после обычного рентгенологического исследования толстого кишечника и выведения из него бариевой взвести в кишечник через прямую кишку осторожно нагнетается воздух. Благодаря такому «двойному контрастированию» на рентгенограммах четко определяются темные, содержащие воздух, просветы кишки, которые резко выделяются на фоне белесоватой, покрытой бариевой взвесью слизистой оболочки. Если исследование проведено правильно, полипы рельефно вырисовываются над слизистой оболочкой кишки как белесоватые выпячивания.

Данные цитологического исследования смывов со слизистых оболочек толстой и прямой кишок в трудных для диагностики случаях, когда, например, надо отдифференцировать рак и дивертикул кишки в недоступном для ректоскопа месте, бывают очень полезны врачу. Однако отрицательное заключение цитолога ни в коей мере не может свидетельствовать о том, что рака нет. Поэтому принимаются во внимание только те заключения, в которых указано, что в мазках обнаружены раковые клетки.

Получить промывные воды толстого кишечника не так сложно, как может показаться на первый взгляд. Кишечник готовится к этой процедуре так же, как и к ректосигмоскопии. Необходимо только, чтобы воды клизмы, поставленной утром перед началом исследования, отходили чистыми. Если в них содержатся кусочки кала, исследование проводить нельзя. Нужно еще раз более тщательно подготовить кишечник.

Пациент должен лечь на левый бок, согнув в колене правую ногу. В прямую кишку вводится резиновый зонд с множеством мелких отверстий на конце. Затем через зонд из подвешенной кружки Эсмарха в кишечник медленно вливается 800-1000 мл физиологического раствора. Через 10 минут содержимое кишечника через тройник сливается в стеклянную банку. Если промывные воды с примесью каловых масс, исследование нужно прекратить и повторить его после лучшей подготовки больного. Полученные промывные воды быстро доставляются в цитологическую лабораторию, где с ними поступают точно так же, как и с промывными водами желудка.

Естественно, не все врачи будут сами проводить полное исследование больного, большинство диагностических исследований выполняют узкие специалисты. И все же полную ответственность за больного несет его лечащий врач, который должен знать не только результаты отдельных исследований, но и грамотно определять их последовательность. Короче, он должен сделать все возможное для быстрого установления диагноза и проведения необходимого лечения больного.

Если опухоль обнаружена случайно во время ректосигмоскопии у больного, который жалоб на нарушения функций кишечника не предъявляет, нужно в первую очередь ее точно описать и продолжить поиск других опухолей, так как часто новообразования бывают множественными. Для этого используется не только ректосигмоскопия, но и рентгенологические исследования, особенно для выявления высоко расположенных опухолей. Доказано, что около 6% полипов, обнаруженных во время ректоскопии, имеют родственные образования в восходящем или нисходящем отделе толстого кишечника, которые удается диагностировать только при рентгенологическом исследовании.

Затем производится биопсия. После изучения удаленных новообразований патоморфолог выносит заключение и решается вопрос о дальнейшем лечении больного. Когда найдены полипы без признаков малигнизации, они все удаляются: небольшие (до 10 мм в диаметре) - щипцами для взятия биопсии, а их ложе электрокоагулируется; более крупные - проволочной петлей или же скальпелем. Больные, у которых удалены полипы, должны находиться под диспансерным наблюдением. Для контроля за состоянием кишечника им периодически проводятся ректосигмоскопии и рентгенологические исследования.

После выявления в биопсийном материале очага злокачественных клеток больным проводится радикальное лечение в онкологических диспансерах. Опухоль, которая находится в толстой кишке вне досягаемости ректоскопа, обнаруживается только по результатам рентгенологического исследования. Косвенно о ней свидетельствуют слизь и кровь в просвете кишки, которые обнаруживаются во время ректосигмоскопии, а также данные анамнеза и лабораторных исследований.

Необходимо повторное тщательное рентгенологическое исследование кишечника, потому что в случае подтверждения диагноза больному нужно будет рекомендовать операцию. К тому же при первом исследовании не всегда выявляются мелкие полипы (менее 1 см в диаметре), которые вообще трудно заметить. Иногда за опухоли любого размера принимаются задержавшиеся в кишечнике каловые массы или рубцы, перетяжки и другие патологические образования. Несомненно, что перед повторным рентгенологическим исследованием толстого кишечника нужна еще более тщательная подготовка больного (диета, слабительные, клизмы), чем перед первым.

После повторного исследования вероятность вынесения рентгенологом ошибочного заключения значительно снижается. Вместе с тем рентгенолог не может отличить доброкачественную опухоль от злокачественной. Поэтому все опухоли толстого кишечника оцениваются как потенциально злокачественные. Даже одиночная небольшая опухоль в толстом кишечнике служит достаточным основанием для рекомендации лапаротомии. Безусловно, следует принять во внимание размер и локализацию опухоли, возраст и общее состояние больного.

Удалять полипы необходимо потому, что около 25% из них оказываются злокачественными опухолями или значительно перерожденными разрастаниями слизистой оболочки кишки. Во время операции нередко находят полипы, которые не были выявлены рентгенологическим путем. Они также должны быть удалены. На основании результатов срочного гистологического исследования иссеченных полипов определяется объем хирургического вмешательства.

Как поступить, если больной предъявляет жалобы, заставляющие заподозрить у него рак прямой или толстой кишки? Исследование такого больного не должно особенно отличаться от описанного выше: тщательно собираются анамнестические данные; пальпируются живот и лимфоузлы; делаются анализы крови, мочи и кала (последний - на скрытую кровь); пальцем исследуется прямая кишка, а у женщин, кроме того, определяется состояние половых органов; проводятся ректосигмоскопия и, возможно, биопсия; делается обзорный рентгеновский снимок кишечника, чтобы своевременно диагностировать его непроходимость; выполняются рентгенологические исследования толстого кишечника; а также рентгенография органов грудной полости и костей (с целью выявления метастазов в легкие и кости); и наконец, внутривенная (нисходящая) урография для определения состояния мочевыводящих путей.

Во время биопсии иссекаются все подозрительные участки опухоли. Если будут расхождения в заключении патоморфолога и в клинических данных, биопсию необходимо повторить. Нужно несколько раз повторить и рентгенологические исследования, если клинический и рентгенологический диагнозы противоречивы. Даже врач с большим опытом и хорошо отработанной техникой рентгенологического исследования толстого кишечника после тщательной подготовки больного может опухоль не определить. К тому же для правильной интерпретации рентгенологических признаков изменения наиболее сложных зон толстого кишечника (слепой кишки, в особенности ее задней стенки, печеночного и селезеночного углов, а также прямой кишки) необходимо очень тщательное исследование.

Обнаружив геморрой, трещины, свищи, воспалительные или другие заболевания прямой кишки, которыми можно объяснить все жалобы больного на ректальные кровотечения и боли в нижней части живота, не следует воздерживаться в некоторых случаях от болезненных, но необходимых для исключения рака диагностических процедур. Ведь геморрой или колит не только не исключают рак, но и, наоборот, часто сочетаются с ним у одного больного.

И, наконец, в трудных для диагностики случаях надо попытаться получить какие-нибудь данные от цитолога, предоставив ему для исследования промывные воды слизистой оболочки толстого кишечника. В самую последнюю очередь нужно прибегать к лапаротомии. Такое вмешательство значительно лучше, чем растягивать повторные исследования на долгие месяцы. Подобные уточнения диагноза заболевания могут закончиться для больного раком трагически.