Рассечь мягкие ткани демонстрируя разные положения скальпеля. Подача стерильных инструментов и материалов врачу

12.03.2019

Инструменты должны храниться в сухом, отапливаемом помещении при температуре 15-20°С. Не разрешается хранить рядом формалин, йод, хлорную известь, т.е. вещества, пары которых вызывают коррозию металлов.

Инструменты текущего пользования раскладывают в шкафы по видам и назначениям. Скальпели располагают на подставках, так как их лезвия должны находиться на весу.

При длительном хранении и транспортировке инструменты, изготовленные из углеродистой стали, должны быть смазаны нейтральным вазелином или покрыты парафином.

Смазку производят погружением в расплавленный вазелин при температуре 60-70 °С. Смазанные инструменты заворачивают в тонкую парафинированную бумагу. Инструменты из нержавеющей стали, алюминия, латуни, бронзы смазке не подлежат. Перед смазкой инструменты тщательно обезжиривают или кипятят в воде с мылом и содой, промывают водой, высушивают и осматривают на отсутствие следов ржавчины. Эту работу проводят в перчатках, так как прикосновение к инструментам потными руками способствует появлению ржавчины. Заржавленные инструменты смазывать вазелином нельзя, предварительно необходимо удалить ржавчину путем полировки инструмента.

Обработка инструментов, полученных со склада.

Инструменты, поступившие в упаковке зимой, во избежание запотевания выдерживают в течение нескольких часов не распаковывая. После удаления парафинированной бумаги инструменты протирают чистыми мягкими марлевыми салфетками и разбирают каждый на отдельной салфетке, чтобы при разборке не перепутать детали от различных инструментов. Разобранные части моют горячей водой, очищают от остатков вазелина и погружают на 1 ч в этиловый спирт. Обезжиренные детали протирают насухо салфетками и собирают, после чего инструмент готов к стерилизации.

Стерильные инструменты сестра раскладывает в зависимости от вида операций.

Примерный набор инструментов для наиболее типичных операций.

1. Общий набор, необходимый при любой операции:

Цапки для укрепления операционного белья - 8 шт.;

Скальпели - 4 шт.;

Пинцеты: хирургические - 4 шт., анатомические - 2 шт., лапчатые - 2 шт., анатомический длинный - 1 шт.;

Зажимы кровоостанавливающие с нарезкой (изогнутые и прямые) Кохера, Бильрота - 15 шт.;

Ножницы Купера - 3 шт.;

Ножницы изогнутые Рихтера - 1 шт.;

Ножницы прямые - 1 шт.;

Крючки острые трехзубые - 2 шт.;

Крючки Фарабефа - 2 шт.;

Крючки Лангенбека - 2 шт.;

Лопатка Буяльского - 2 шт.;

Иглы Дешана - 2 шт.;

Зонд желобоватый - 1 шт.;

Зонд пуговчатый - 1 шт.;

Ложечка острая Фолькмана - 1 шт.;

Корнцанги прямые и изогнутые - 2 шт.;

Иглодержатели - 2 шт.;

Иглы круглые - 10 шт.;

Шприцы и иглы к ним разных размеров - 5 шт.;

Инструменты, необходимые для операций на органах брюшной полости и брюшной стенке.

Набор для холецистэктомии:

Общий хирургический набор;

Зажим Федорова - 1 шт.;

Зажимы Микулича - 10 шт.;

Ранорасширители (брюшные зеркала) 2 шт.

Набор для резекции желудка:

Общий набор;

Брюшные зеркала - 4 шт.;

Зажимы Микулича - 10 шт.;

Кишечные жомы - 4 шт.;

Жомы Пайра - 2 шт. (большой и малый).

При наложении анастомозов на пищеводе, желудке и кишечнике наиболее асептично применение аппаратов для механического шва, так как просвет кишки в момент наложения анастомозов остается закрытым. Кроме того, нет необходимости пользоваться отсосом и накладывать на стенку органа зажимы, которые могут привести к нарушению кровообращения в зоне операции. Наложение механического шва обеспечивает уменьшение продолжительности операции, ее безопасность, позволяет расширить объем вмешательств на желудочно-кишечном тракте и производить их у ослабленных больных.

Набор для операций но поводу геморроя:

Общий набор;

Ректальное зеркало - 1 шт.;

Окончатые геморроидальные зажимы - 5 шт.;

Крючки Лангенбека.

Инструменты при урологических операциях.

В стандартный набор включают урологические инструменты, что связано с выделением мочи в рану во время операции. В связи с этим часто приходится дренировать полости мочевыводящих органов или раны, оставляя в них дренажные трубки, иногда на длительное время. Однако нередко возникает необходимость бужирования мочеточника, уретры различными видами бужей.

Общий набор;

Катетеры с надувным баллоном - 2 шт.;

Мочеточниковые катетеры - шприц Жане - 1 шт.;

Металлические изогнутые бужи разных размеров;

Ранорасширители для мочевого пузыря, отведения почки - 2 шт.;

Ложка для извлечения камней из мочевого пузыря - 1 шт.;

Держатель мочеточника - 1 шт.;

Бумеранговый иглодержатель для наложения швов в глубине раны; - зажим для почечной ножки - 2 шт..

Гинекологические операции:

Общехирургический набор;

Металлический катетер;

Брюшностеночное зеркало Пфанненштиля.

При возможной реинфузии крови из брюшной полости необходимы мерная кружка вместимостью 1 -2 л и черпак.

Инструменты, применяемые при операции на легких:

Общий набор;

Вилка для спускания лигатур изогнутая - 1 шт.;

Диссекторы с кремальерой разных размеров - 1 комплект;

Диссектор с лопаткой - 1 шт.;

Диссектор прямой без кремальеры 21 см - 1 шт.;

Зажимы для бронхов - 1 комплект;

Зажим для клиновидной резекции легкого (прямой) - 2 шт.;

Зажим для почечной ножки - 2 шт.;

Зеркало для сердца большое - 1 шт.;

Зонд-игла Богуша (для внутригрудной анестезии) - 1 шт.;

Игла для взятия биопсии изогнутая;

Иглы от плевроаспирагора - 2 комплекта;

Иглы инъекционные изогнутые - 10 шт.;

Зонд Кохера - 1 шт.;

Игла Дешана - 1 шт.;

Стерильная трахеостомическая канюля - 1 шт.;

Зажимы «Москит» - 15-20 шт.;

Зажимы Кохера, Бильрота - 20 шт.;

Тонкие резиновые дренажи - 2 шт.;

Краны трехходовые от плевроаспиратора - 2 комплекта;

Кусачки для I ребра - 1 шт.;

Кусачки реберные универсальные - 1 шт.;

Ложка для взятия биопсии прямая и изогнутая - 1 комплект;

Лопаточка для разделения тканей - 1 шт.;

Ножницы тупоконечные - 1 шт.;

Нож-распатор для снятия хряща с бронха - 1 шт.;

Пинцеты хирургические 25 см - 2 шт.;

Пинцеты анатомические 25 см - 2 шт.;

Подъемник для лопатки - 1 шт.;

Ранорасширитель для грудной полости реечный большой - 1 шт.;

Распатор для I ребра - 1 шт.;

Турникет гибкий - 1 шт.;

Щипцы для захватывания легкого прямые - 3 шт.;

Щипцы для захвата легкого изогнутые -3 шт.;

Щипцы для захватывания плевры - 1 шт.

Набор для трахеостомии:

Трахеостомические трубки разных размеров - 4 шт.;

Крючки острые однозубые - 2 шт.;

Расширитель Труссо - 1 шт.;

Толстый резиновый катетер - 1 шт.;

Катетер трахеальный металлический - 1 шт.;

Электроотсос со стерильным катетером.

Набор инструментов по поводу ущемленных грыж:

Общий набор;

Жомы кишечные эластические прямые;

Жомы кишечные эластические изогнутые - 4 шт.;

Жомы раздавливающие - 2 шт.;

Ранорасширители (брюшные зеркала) - 2 шт.;

Иглы кишечные - 6 штук.

Набор для ампутации:

Общий набор (без кишечных игл);

Резиновый жгут - 1 шт.;

Ампутационные ножи - 2 шт.;

Ретрактор - 1 шт.;

Распатор прямой - 1 шт.;

Распатор изогнутый - 1 шт.;

Пила дуговая - 1 шт.;

Ложечка Фолькмана - 1 шт.;

Кусачки Листона - 1 шт.;

Фиксационные щипцы.

Набор инструментов для трепанации черепа:

Общий набор;

Распатор прямой - 1 шт.;

Распатор изогнутый - 1 шт.;

Долото прямое - 1 шт.;

Долото желобоватое - 1 шт.;

Молоток - 1 шт.;

Кусачки Листона - 1 шт.;

Кусачки Дальгрена - 1 шт.;

Коловорот с набором фрез - 1 шт.;

Мозговой шпатель (элеватор) - 1 шт.;

Стерильный резиновый баллон (груша) 1 шт.

Подача инструмента хирургу.

Должна быть быстрой, своевременной и технически правильной. Быстрота достигается опытом работы и навыком.

Существуют три способа подачи инструментов:

В руки хирургу;

На инструментальный столик;

Комбинированный.

1. Подача инструментов в руки хирургу - наиболее совершенный способ, так как полностью освобождает хирурга от лишних действий, не связанных с работой в зоне операции. Этот способ хорош в связи с тем, что операционной сестре легче следить за порядком и чистотой на инструментальном столе. Однако и самый трудный, так как требует большой быстроты, четкого знания хода операции. Необходима полная сработанность с хирургом и знание всех деталей техники, заметно отличающейся у разных хирургов.

Подача скальпеля: скальпель подают хирургу рукояткой, сестра держит его за шейку и лезвие при помощи маленькой салфетки, причем тупой край скальпеля обращен к ее ладони.

Подачу ножниц, зажимов, крючков осуществляют в закрытом виде кольцами от себя.

Подача иглодержателя. Иглодержатель подают так, чтобы хирург мог этой же рукой захватить длинный конец нити или же длинный конец нити сестра держит пинцетом на весу, чтобы он не захлестывался вокруг иглодержателя. Подача шовного материала: нити без игл подаются пинцетом. Касаться нити руками следует как можно меньше во избежание инфицирования. Длина ее определяется видом шва: для непрерывного шва берут нить длиной 40 -45 см, для поверхностных узловых швов - 18-20 см, для швов, накладываемых в глубине раны - 25-30 см. Нить такой же длины используют для кисетного шва. Кетгут надо брать немного длиннее шелковой нити, так как он скользит при завязывании.

Шелк № 1-2 применяют для кишечного шва, № 0 - для шва сосудов и нервов, № 4-6 - для апоневроза, кожу шьют шелком № 3-4. Мышцы, как правило, шьют кетгутом.

Перед подачей необходимо проверять прочность нитей на разрыв.

Подбор игл но кривизне и толщине:

На пристеночный (парентальный листок брюшины) шов накладывается при помощи круглой (кишечной) изогнутой иглы;

На кишечную стенку или желудок - прямая круглая игла;

Для сосудистого шва применяют атравматические иглы одноразового пользования;

Для сшивания мышц и апоневрозов подают режущие (трехгранные) изогнутые иглы;

Для наложения шва на большой глубине, в тесном пространстве, используют иглу с большой изогнутостью и длинной лигатурой.

2. Подача инструментов на инструментальный столик.

Операционная сестра размещает на инструментальном столике нужный

набор инструментов и материалов, хирург по ходу операции берет со стола нужные инструменты. Сестра поддерживает порядок на столе, подает лигатуры, вдевает нити в иглы. Этот способ целесообразнее применять при гнойных операциях, чтобы не загрязнять большой инструментальный стол.

3. Комбинированный способ сочетает описанные выше оба способа.

В менее трудный момент хирург берет инструменты сам (лежат под рукой). Инструменты, требующие подготовки (шприцы, иглодержатели), подает сестра. Необходимо следить за тем, чтобы каждый использованный инструмент и уже ненужный в данный момент был снова помещен на инструментальный столик. Нельзя допускать скопления инструментов на простынях, около операционной раны. Каждый возвращенный инструмент должен быть тотчас протерт марлей, иначе на окровавленную поверхность могут осесть бактерии из воздуха, кровь засохнет и удалить ее будет сложно. При однократном использовании инструмент либо сразу сбрасывают после применения, либо он, будучи наложен на ткани, остается до конца операции. Многократно используют те инструменты, которые бывают нужны в течение всей операции - скальпели, ножницы, некоторые виды зажимов.

Сестра должна следить не только за чистотой возвращаемых инструментов, но и за их исправностью. Особенно внимательно следует проверять иглодержатель на наличие иглы.

Возможные ошибки при подаче инструментов.

1. Неправильная подача лигатуры для шва:

Если нить слишком длинная, она путается и мешает хирургу завязывать; если короткая - затрудняет возможность завязать ее;

Вдевание толстой нитки в тонкую иглу. Игла при этом может застревать в ткани, рвать ее, а если тонкая нить продета в толстую иглу, то при шитье нить может выскользнуть из ушка;

Подача непрочной лигатуры, которая при завязывании рвется. Поэтому каждую лигатуру, особенно при перевязке сосуда, необходимо проверять на прочность, разрыв;

Вдевание лигатуры в ушко иглы с концами одной длины. В данном случае, чтобы один конец получился коротким, придется нить протягивать, в результате чего она разволокнится и может порваться при прошивании или завязывании.

2. Неправильная подача инструмента.

Подача режущей иглы вместо круглой при наложении шва на кишечную или желудочную стенки;

Подача хирургического пинцета вместо анатомического. Хирург, не заметив этого, может повредить орган, например, кишку.

3. Грубой ошибкой является использование маленьких шариков и салфеток при полостных операциях.

4. Опасной ошибкой операционной сестры является отсутствие информации о количестве инструментов, салфеток, тампонов на столе до операции. Это необходимо, чтобы не оставить посторонние предметы в ране (особенно, при операциях на органах брюшной и грудной полости). Должно соблюдаться правило: перед зашиванием полостей сестра, подсчитав инструменты, тампоны, салфетки, докладывает хирургу, что подсчет произведен, количество их до операции и после нее совпадает. Чтобы не оставить инородное тело, например, в брюшной полости, применяется целый ряд приспособлений - от самых простых (прикрепление тампона зажимом к простыне) до наиболее сложных - специальных приборов-держателей. Какой бы способ ни применялся, важным остается правило - строгий учет.

брюшиетые скальпели различной формы. Для проколов кожи, выполнения небольших разрезов целесообразно использовать остроконечные скальпели. При этом выполнение различных по форме и объему разрезов требует от хирурга различных способов удержания скальпеля.

Наиболее удобное положение скальпеля а руке обеспечивается при удержании инструмента тремя пальцами (по типу писчего пера). Это положение позволяет производить точные и тонкие движения. При необходимости проведения фигурных разрезов или тонких манипуляций с высокой степенью точности скальпель удерживают по типу писчего пера с использованием опоры на V палец. При этом кисть должна опираться на две фаланги V пальца или на весь палец (как при письме ручкой), что позволяет более уверенно и точно манипулировать скальпелем (рис. 18, а).

Удержание скальпеля по типу столового ножа применяют при выполнении достаточно глубоких прямых длинных разрезов, когда требуется определенное давление на скальпель (например, различные виды срединной лапаротомии - рис. 18, б).

Положение скальпеля по типу скрипичного смычка применяют при производстве линейных разрезов, где нет необходимости нажима на инструмент (рассечение подкожной жировой клетчатки, рассечение фасций и т. п. рис. 18, в).

Один из главных принципов выполнения разреза кожи - одинаковая глубина на всем его протяжении. Для достижении этой цели скальпель в начальной точке разреза устанавливают перпендикулярно плоскости кожи и вкалывают его наподобие колья на глубину планируемого разреза. Затем, наклонив инструмент примерно на 45-60е, продолжают разрез одним ровным и плавным движением до конечной точки, где скальпель снова приводят в вертикальное относительно кожи положение. Этот прием позволяет также добиться одинаковой длины раны на уровне всех рассекаемых слоев и максимально приблизить величину разреза кожи к объему операционной раны.

При рассечении кожи скальпель всегда необходимо вести на себя начиная с наиболее удаленной точки разреза. Иногда скальпель недуг от себя (например, при рассечении фасции по желобоватому зонду).

Выполняя разрез кожи, необходимо следить, чтобы он был перпендикулярен ее плоскости. Линия разреза всегда должна быть хорошо видна хирургу. При сложных разрезах линию рассечения кожи целесообразно сначала наметить красителем. Проецирование линии планируемого разреза кончиком скальпеля или инъекционной иглой нежелательно, поскольку дополнительно травмируется кожа и повышается риск нагноения послеоперационной раны.

После рассечения кожи необходимо соблюдать ряд требований, заключающихся в атравматичном отношении к краям раны. Ассистенту для

удержания краев раны при ее расширении необходимо использовать острые крючки.

Захватывать края раны хирургическим пинцетом целесообразно за подкожную жировую клетчатку. Этот прием позволяет избежать лишней травматизании кожи, что создает благоприятные условия для заживления раны первичным натяжением и формирования эстетически выгодного рубца. Значение этого обстоятельства возрастает при оперативных вмешательствах на открытых участках тела, а также в эстетической хирургии.

При рассечении фасций также необходимо соблюдать некоторые общие правила. Как правило, фасцию рассекают по ходу волокон, что не всегда совпадает с линией рассечения кожи. Перед разрезом фасции ее приподнимают двумя анатомическими пинцетами по типу купола и производят насечку на его вершине или прокалывают остроконечным скальпелем (рис. 19). После этого в образованное отверстие вводят желобоватый зонд и по зонду продолжают разрез фасции, обратив скальпель режущей частью кверху.

Многие хирурги используют для рассечения фасций и апоневрозов тупоконечные ножницы, но также перед рассечением отслаивают фасциаль-ный листок от подлежащих структур на всем протяжении планируемого разреза. Данный прием позволяет визуально контролировать рассекаемый листок фасции без повреждения лежащих под ним или спаянных с ним нервных и сосудистых структур или органов. Особое значение такая техника приобретает при операциях в некоторых анатомических областях (например, на шее), где имеется несколько фасциальных листков и необходим их счет для точного определения положения в том или ином фасциальном пространстве на каждом из этапов операции.

Принципы зашивания ран кожи. Соединение краев операционной раны представляет собой ответственную часть операции, играющую существенную роль н заживлении раны.

Перед наложением любого шва необходимо правильно выбрать шовный материал и иглу. Иглы и нити подбирают строго дифференцированно. При этом учитывают, на какую ткань накладывается шов, какой вид шва применяется и какие задачи он решает. Размер и диаметр иглы должен всегда соответствовать толщине шовной нити. Нити имеют международную классификацию, которая учитывает следующие характеристики; номер нити, диаметр, прочность на разрыв. Иглы также делятся на отдельные типы (колющие, режущие, колюще-режущие и пр.). Для каждой иглы подбирается определенный номер нити. Удобно использовать атравматические иглы, которые выпускаются

вместе с нитью. Игла и нить в ней представляют собой единое целое, а максимальный диаметр иглы всегда равен диаметру нити.

При закрытии операционных и

посттравматических ран следует

стремиться к тому, чтобы инструменты и шонный материал как можно меньше травмировали ткани. 1Э- Рассечвиив фасций.

Для зашивания ран кожи чаще всего применяют режущие иглы и синтетический нерассасывающийся шовный материал М> 1-4.

Если рана кожи имеет неровные или каллезные края (при наложении вторичных швов), то их следует экономно иссечь так, чтобы край был ровным и имел «свежий», перпендикулярный плоскости кожи срез, а также адекватно снабжался кровью. Об удовлетворительной васкуляризации можно судить по степени кровоточивости краев раны. Перед зашиванием раны по возможности ей необходимо придать такую форму, чтобы после наложения швов не образовывалось избытков кожи с одного края по отношению к другому. Если форма раны или дефицит кожи этого сделать не позволяют, то применяют так называемые ситуационные швы, которыми равномерно «разбивают» длинную рану на несколько более коротких участков. При наложении ситуационных швов иглу вкалывают и выкалывают довольно далеко от краев раны, особенно при значительном натяжении тканей (швы, ослабляющие натяжение). Оставшиеся после наложения ситуационных швов участки раны зашивают обыкновенными узловыми швами (рис. 20, а). Иногда при планировании доступа намечают разрез проведением линии каким-либо красителем и в месте наложения планируемых швов намечают перпендикуляры к оси будущего разреза, служащие ориентирами для вкола и выкола иглы, что дает возможность точно сопоставить края раны.

При зашивании раны соблюдают принцип послойного наложения швов и исключают возможность образования замкнутых полостей в глубине раны, где может скапливаться раневое отделяемое (рис. 20, б).

При наложении швов важное значение имеет соединение углов кожных лоскутов. В этих местах шов не должен нарушать внутрикожное кровообращение, проходя параллельно субпапиллярному кровеносному сплетению (рис. 20, в, г). Если в таком лоскуте иглу вкалывать перпендикулярно поверхности кожи, то может возникнуть локальное нарушение кровоснабжения с последующим ишемическим некрозом верхушки лоскута.

Одиночные швы. Наиболее простым и часто применяемым кожным швом является простой узловой шов. Техника его наложения заключается в следующем.

Хирург захватывает край раны хирургическим пинцетом и делает вкол иглы на расстоянии 8-15 мм от края кожи (в зависимости от величины зашиваемой раны и натяжения краев кожи). Вкол осуществляют посредством насаживания пинцетом ткани на иглу с одновременным проведением иглы соответственно ее кривизне через всю толщу кожи. Иглу проводят так, чтобы нить про HI л а перпендикулярно плоскости кожи, а вы кол на противоположном краю оказался в точке, симметричной точке вкола на том же расстоянии от края раны. Выкол делают из глубины кнаружи тем же приемом, что и вкол.

Если космегичность шва выходит на первый план (эстетическая хирургия), то для фиксации краен кожи вместо хирургического пинцета используют острые однозубые крючки.

Шов накладывают на кожу вместе с подкожной жировой клетчаткой, чтобы не оставлять под швами свободных пространств (остаточных полостей), где может скапливаться раневой экссудат и развиваться инфекция. При значительной толщине подкожной клетчатки вначале накладывают швы на глубокий слой клетчатки, предпочтительно рассасывающимся материалом, а затем нерассасынающимся - на кожу. Швы накладывают на кожу на расстоянии 10-15 мм друг от друга. Нити при завязывании затягивают до соприкосновения краев раны. Чрезмерное затягивание узлов приводит к ишемии краев кожи и может повлечь за собой ее краевой некроз.

Узлы завязывают так, чтобы они находились в стороне от линии зашитой раны. Ассистент проверяет и при необходимости пинцетом выворачивает подвернутые края, добиваясь идеального сопоставления однородных тканей. Невыполнение этого требования увеличивает сроки сращения, повышает риск инфицирования и способствует образованию грубого рубца. Избыток нитей срезают так, чтобы оставалось 7-10 мм (в зависимости от толщины нити).

После завершения зашивания раны швы обрабатывают 70% спиртом и 5% спиртовым раствором йода, а затем накладывают влажно высыхающую спирт-гипертоническую повязку.

При широких раневых дефектах, когда наложение швов вызовет большое натяжение тканей, грозящее прорезыванием швов, накладывают шов с пластинками или валиками.

Для удаления швов после их обработки 70% спиртом или 5% спиртовым раствором йода анатомическим пинцетом захватывают узел и тянут за него, пока не покажется часть шва, бывшая внутри шовного канала. В этой части нить пересекают ножницами и затем извлекают ее. Таким образом избегают протягивания через шовный канал наружно расположенной инфицированной части нити. При этом соблюдается основной принцип удаления швов: через лигатурный канал проходит только та часть нити, которая в нем лежала (см. раздел «Асси

Классификация хирургических игл По конструкции игольного ушка: - с неразрезным ушком (закрытое ушко, портновские иглы);

Классификация хирургических игл - с разрезным ушком (открытое ушко, «французское» ушко, ушко по типу «ласточкиного хвоста» , не атравматическая игла);

Классификация хирургических игл По конструкции тела иглы: - круглые иглы (колющие, кишечные); - трёхгранные (режущие): - прямо-режущие (вогнуто-режущая); - обратно-режущие (reverse cutting, реверсивнорежущие, выгнуто-режущие); - ланцетовидные (шпателевидные, четырехгранные, трапециевидные); - прямоугольные; - таперкат (колюще-режущие иглы); - троакарные (колюще-режущие иглы).

Классификация хирургических игл По конструкции острия иглы: - игла с острым концом; - тупоконечная игла.

Требования к хирургическим иглам 1. Достаточная прочность при наименьшей толщине (прочностью называют способность иглы противостоять деформации прохождении через ткань, чем прочнее игла, тем меньшим ее диаметром можно прокалывать прочную ткань без риска получить деформацию 2. Ковкость (способность сопротивляться перелому). 3. Нанесение минимальной травмы (для этого сейчас рекомендуется применять во всех отраслях хирургии атравматический шовный материал). 4. Острота (важным параметром является коэффициент суживания иглы, он определяется путем соотношения длины остря к диаметру. У острых игл он составляет 1: 12 и выше.). 5. Жесткость (способность сопротивляться сгибанию). 6. Устойчивость в иглодержателе (для этого на некоторых современных иглах имеется посадочная площадка). 7. Стерильность (здесь преимущество опять же, за атравматическими иглами). 8. Устойчивость к коррозии (только для неатравматических игл).

Формы выпуска шовного материала Нить + игла Нить + 2 иглы Петля + игла Упаковка Лигатура Блистер Катушка Кассета

Классификация шовного материала По строению различают следующие виды нитей: М о н и т ь представляет собой единое волокно с гладкой поверхностью (пролен, максон, нейлон, максилен, стальная проволока) К о м п л е к с н а я н и т ь состоит из множества волокон В зависимости от способа соединения этих волокон выделяются три вида комплексных нитей. I. Крученая - волокна нити скручены по оси (лен, шелк, капрон) II. Плетеная - волокна сплетены подобно канату (лавсан, этибонд, мерсилен, мерсилк, нуролон, дексон) III. Нить с покрытием - плетеная нить, пропитанная и (или) покрытая полимерными материалами(викрил, полисорб, суржидак, тикрон, бралон).

Классификация шовного материала По способности к рассасыванию (биодеструкции) в тканях А. Р а с с а с ы в а ю щ и е с я (абсорбирующиеся) (кетгут, викрил, полисорб, дексон, максон, ПГА, монокрил) Б. У с л о в н о р а с с а с ы в а ю щ и е с я шелк (обработанный силиконом и вощеный), полиамид (капрон) В. Н е р а с с а с ы в а ю щ и е с я (мерсилен, этибонд, лавсан, суржидак, этифлекс, тикрон, пролен, суржипро, полипропилен)

Система обозначения диаметра нитей Для обозначения толщины нитей существуют стандарты измерения шовных материалов - Фармакопея XI США, Международная (Европейская) фармакопея 1984 г. , стандарт Японии JIS - Т 4101, фирмы «Гор Текс» , Германия.

Система обозначения диаметра нитей Система обозначений хирургических шовных нитей Метрический размер, USP Истинный диаметр (мм) Условный номер, EP 0, 1 0, 010 - 0, 019 11/0 0, 2 0, 020 - 0, 029 10/0 0, 3 0, 030 - 0, 039 9/0 0, 4 0, 040 - 0, 049 8/0 0, 5 0. 050 - 0, 069 7/0 0, 7 0, 070 - 0, 099 6/0 1 0, 10 -0. 14 5/0 1, 5 0, 15 -0, 19 4/0 2 0, 20 - 0, 29 3/0 3 0, 30 - 0, 39 2/0 4 0, 40 - 0, 49 0 5 0, 50 - 0, 59 1 6 0, 60 - 0, 69 2 7 0, 70 - 0. 79 3 8 0, 80 - 0, 89 4 9 0, 90 - 0, 99 5 Для того, чтобы определить истинный минимальный диаметр нити в мм, необходимо величину метрического размера умножить на 10 (метрическому размеру 0. 1 будет соответствовать диаметр нити 0. 010 -0. 019, условный номер 11/0).

Скальпели (scalpellum - ножичек) Конструкция скальпеля: 1. Лезвие. 2. Режущая кромка (режущая кромка у общехирургических скальпелей - 25°; у скальпелей, предназначенных для рассечения мягких тканей - 12 -25°). 3. Обушок. 4. Кончик лезвия. 5. Шейка. 6. Ручка (рукоятка).

Виды скальпелей Общехирургические: - цельнометаллические (многоразовые); - разборные скальпели (скальпели со съёмным лезвием); - комбинированные одноразовые скальпели. Специальные скальпели (микрохирургические, глазные, нейрохирургические и др.).

Предназначение остроконечного скальпеля Предназначен для проведения проколов (глубоких, но не широких разрезов) мягких тканей: § кожи с подкожной жировой клетчаткой перед введением троакара для пункции живота или для формирования лапаропорта при использовании эндовидеохирургического метода; § соединительнотканной стенки абсцесса при хроническом воспалительном процессе; § прокола стенки прямой кишки, задней стенки влагалища, мочевого или желчного пузыря.

Предназначение брюшистого скальпеля Брюшистый скальпель предназначен: для проведения относительно длинных прямолинейных (длинных и широких, но не глубоких) разрезов кожи, подкожной жировой клетчатки, апоневрозов, мышц; для рассечения капсулы суставов, связок, хряща со значительным усилием на небольшом протяжении.

Основные позиции скальпеля в руке хирурга 1. Позиция «писчего пера» . Скальпель в этой позиции держат как авторучку, охватывая дистальными фалангами I, III пальцев шейку. В этой позиции скальпелем производят особо точные, глубокие, точные разрезы: - рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку при формировании лоскутов; - рассекают спайки в брюшной и грудной полости; - производят фигурные разрезы сухожилий; - производят разрезы мягких тканей в области лица и шеи при косметических операциях.

Основные позиции скальпеля в руке хирурга 2. Позиция «смычка» . В этом случае ручка хирургического ножа должна находиться между сомкнутыми дистальными фалангами II-V пальцев с одной стороны и дистальной фалангой I пальца - с другой стороны, как смычок для скрипки. ВНИМАНИЕ! При значительном надавливании на лезвие скальпеля в этой позиции между дистальными фалангами I и II пальцев образуется своеобразная ось вращения, ограничивающая глубину разреза (рукоятка скальпеля начинает выскальзывать из пальцев при чрезмерном надавливании на лезвие). Скальпелем в этой позиции можно производить длинные, неглубокие разрезы тонких слоев (например, париетальной брюшины, плевры).

Основные позиции скальпеля в руке хирурга Недостатки: плохой контроль глубины разреза, поэтому необходимо правильно балансировать скальпель на 3 -ем пальце.

Основные позиции скальпеля в руке хирурга 3. Позиция «столового ножа» . В этой позиции кончиками I, III , IV пальцев охватывают шейку скальпеля. II палец фиксирует лезвие и контролирует нажим. Ручка скальпеля упирается в ладонь. Упор рукоятки скальпеля в ладонь позволяет развивать на кромке лезвия значительное усилие. Скальпелем в позиции «столового ножа» следует производить длинные разрезы заданной глубины следующих слоев: кожи и подкожной жировой клетчатки, капсулы суставов, мощных мышц.

Основные позиции скальпеля в руке хирурга 4. Позиция «меча» («ампутационного ножа»). Ручку скальпеля (ампутационного ножа) держат «в кулаке» , обратив лезвие «к себе» . В соответствии с названием данная позиция скальпеля предназначена для выполнения сильных круговых разрезов мягких тканей до кости при круговых ампутациях (одномоментных, двухмоментных, трехмоментных).

Методические приемы, облегчающие рассечение мягких тканей Планируемую линию разреза нужно маркировать хирургическим фломастером. 1. Перед рассечением кожу следует фиксировать и растянуть в стороны пальцами левой руки. Смещение кожи во время движения лезвия скальпеля может привести к нарушению направления и формы планируемого разреза. 2. Начиная разрез, скальпель следует поставить перпендикулярно поверхности кожи и проткнуть этот слой с подкожной жировой клетчаткой на всю толщину. 3. Затем следует перевести скальпель в наклонное положение под углом 45° к поверхности кожи, проведя брюшком разрез необходимой длины. Для проведения качественного разреза лезвие скальпеля следует тянуть с небольшим усилием. 4. В конце разреза скальпель снова нужно перевести в положение, перпендикулярное поверхности кожи. Соблюдение этого правила позволяет получить рану в форме «колодца» , то есть одинаковой глубины на всем протяжении.

Хирургические ножницы Назначение: 1. Для тупой (расслоение, диссекция) и острой (резание) препаровки тканей. 2. Для иссечения тканей и материалов, в частности лигатур. а - общехирургические ножницы; б -микрохирургические ножницы. 1 - лезвия; 2 - режущие кромки (угол заточки с наружной стороны лезвий ножниц, как правило, находится в пределах 40°); 3 -концы лезвий; 4 - замок; 5 -рукоятки; 6 - кольца; 7 –возвратное пружинящее устройство.

Классификация ножниц По механизму разрезания: - шарнирные (рассекающее действие – вдоль лезвия в точке резания (находится при максимальном разведении лезвий на расстоянии 2/3 длины режущей кромки от концов лезвий.)); - гильотинные (рассекающее действие – сверху вниз).

Классификация ножниц По форме лезвий: - прямые (экстракорпоральные манипуляции, неглубокие раны); - изогнутые по плоскости (для глубоких ран); - изогнутые по ребру (вскрытие стенок полых органов, в глубине раны).

Классификация ножниц По конструкции концов лезвий: ü Ножницы остроконечные (оба конца имеют угловую форму). ü Ножницы тупоконечные (оба конца закруглены). ü Ножницы комбинированные остротупоконечные (один конец острый, другой - тупой). ü Ножницы пуговчатые (один или оба конца лезвий имеют соответствующее утолщение на конце).

Правила фиксации хирургических ножниц в руке + - Ножницы Купера удерживают четырьмя пальцами. В одно кольцо ножниц вводят I палец, во второе кольцо - IV палец. II палец помещают на шарнир ножниц, а III пальцем поддерживают их нижнюю браншу сразу над кольцом. Некоторые хирурги применяют захват ножниц тремя пальцами - так называемое «правило трёх пальцев» , согласно которому инструменты удерживают I, II и III пальцами кисти.

Иглодержатели 1 - рабочие концы с фиксирующей нарезкой; 2 - замок; 3 - рукоятки; 4 - кольца для фиксации иглодержателя в руке; 5 - кремальера. Нарезки браншах могут выполняться в следующих вариантах: - продольные борозды (одна центральная борозда или несколько параллельных углублений); - поперечные насечки - мелкие или глубокие; - крестообразные насечки.

Особенности рабочих губок «Золотое» покрытие рукояток иглодержателя говорит о наличии твердосплавных рабочих поверхностей. Абразивное («алмазное») покрытие может заменять насечки. Его наносят в виде монослоя. Помните: нельзя пользоваться зажимом (или гемостатом) в качестве иглодержателя, т. к. зажим может легко деформировать иглу.

Виды иглодержателей Иглодержатель Гегара Вебстера, 115 мм, для нитей 8/0, 9/0, 10/0. Холси, 130 мм, для нитей 3/0, 4/0, 5/0, 6/0. Райдера, 140 мм, для нитей 4/0, 5/0, 6/0. Криля-Вуда, 150 мм, для нитей 3/0, 4/0, 5/0, 6/0. Мейо-Гегара, 180 мм, для нитей 4/0, 5/0, 6/0. Гегара-Олсена

Хват иглодержателя Правильно Неправильно 12 9 Против часовой стрелке 3 6 По часовой стрелке Удержание иглодержателя в обхват

Снаряжение иглодержателей иглой Иглу для наложения шва зажимают в иглодержателе. Для этого иглодержатель берут в правую руку и захватывают иглу за стержень, не доходя 2 -3 мм (или на границе 2/3 (3/4)) до игольного ушка так, чтобы кончики губок иглодержателя выступали на 1 -2 мм, а угол, образованный губками иглодержателя и стержнем иглы, был близок к 90°. Острие иглы должно быть обращено влево, ушко - вправо, а оба конца изогнутой иглы – вверх. + -

Снаряжение иглы шовным материалом Нить (длина ее должна быть 18 -20 см для отдельного узлового шва и 40 -45 см для непрерывного) укладывают вместе с иглодержателем в правую руку и прижимают к ладони или иглодержателю. Левой рукой нить натягивают, проводят под иглой в угол, образованный стержнем иглы и кончиком губок иглодержателя. Затем нить в натянутом состоянии укладывают в прорезь игольного ушка. Подтягивая за один из концов нити, располагают ее в игле таким образом, чтобы короткий конец составлял 1/3 или 1/4 часть общей длины.

Пинцеты Анатомические пинцеты имеют поперечные насечки. Предназначены для фиксации хорошо кровоснабжаемых, легко ранимых тканей (брюшина, стенка сосуда, кишка, мышца и т. д.)

Пинцеты Хирургические пинцеты предназначены для надежного удерживания тканей. Их особенность - сходящиеся зубцы на концах инструмента. Внедрение этих зубцов в толщу ткани позволяет прочно захватывать собственную фасцию, апоневроз, кожу. Недопустимо применение этих пинцетов для захвата стенок полых органов, мышц, сосудов, нервов.

Пинцеты Зубчато-лапчатые (русские)пинцеты находят ограниченное применение для сопоставления плотных участков кожи, фасции, апоневрозов, концов сухожилий.

Зажим Бильрота имеет на захватывающих браншах насечки, меньше травмирует ткани, но захватывает их не прочно.

Зажим Кохера имеет на захватывающих поверхностях зубчики, что травмирует ткани, но захватывает их прочно

Зажим Микулича используется для захвата листков брюшины и фиксации его к операционному белью, может применяться для тупферов

Зажим типа «Москит» - зажим Холстеда Он имеет самые тонкие рабочие поверхности

Классификация узлов A. По количеству петель в узле (2, 3, 4 или больше). Б. По количеству переплетений в петлях узла. I. Простые узлы. II. Сложные узлы. 1. Равномерные. 2. Неравномерные. B. По количеству нитей в кольце стежка. I. Однокольцевые узлы. II. Двухкольцевые узлы, III. Трехкольцевые узлы. Г. По пространственному строению петель в узле. I. Параллельные узлы. II. Перекрещенные узлы. III. Смешанные узлы. Д. По направлению затягивания петель. I. Симметричные узлы. П. Асимметричные узлы. 1. Скользящие: а) простые скользящие; б) скользящие блокированные. 2. Повернутые. 3. Смещенные.

Женский узел Характеристика узла: простой перекрещенный узел из двух петель. Узел состоит из двух одинаковых петель - правых или левых.

Морской узел Характеристика узла: простой параллельный узел из двух петель. Морской узел состоит из двух разнонаправленных петель - правой и левой, или наоборот. Конец дальней нити у морского узла входит в узел и выходит из него по одну сторону от полукольца, образованного ближней нитью.

Для манипуляций, производимых хирургическим ножом (скальпелем), используют различные позиции его в руке хирурга. Выделяют четыре основных позиции хирургического ножа:

1. Позиция «писчего пера».

При фиксации скальпеля в этой позиции предплечья хирурга обязательно должны иметь опору (опираться на подлокотники, столешницу). Невыполнение этого условия значительно нарушает точность движений.

В этой позиции скальпелем производят особо точные разрезы:

— рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку при формировании лоскутов;
— рассекают спайки в брюшной и грудной полости;
— производят фигурные разрезы сухожилий;
— производят разрезы мягких тканей в области лица и шеи при косметических операциях.

2. Позиция «меча» («ампутационного ножа»).

Ручку скальпеля (ампутационного ножа) держат «в кулаке», обратив лезвие «к себе».

В соответствии с названием данная позиция скальпеля предназначена для выполнения сильных круговых разрезов мягких тканей до кости при круговых ампутациях (одномоментных, двухмоментных, трехмоментных).

Для описания хирургическим ножом полной окружности с рассечением мягких тканей на заданную глубину рука хирурга должна быть заведена под рассекаемый сегмент конечности так, чтобы лезвие было обращено «от себя». Плавное передвижение лезвия ампутационного ножа (скальпеля) по всей длине окружности «от себя» позволяет аккуратно рассечь мягкие ткани на заданную глубину.

Проведение круговых разрезов на всю глубину мягких тканей наиболее эффективно на участках конечностей с одной костью (плечо, бедро).

При одномоментной ампутации рассечение мягких тканей до кости производят одним круговым движением ампутационного ножа. Преимуществом является быстрота и простота выполнения разреза. Недостаток заключается в формировании резко конусовидной «порочной» культи, образующейся за счет разной сократительной способности тканей. Вершиной такой культи является опил кости.

При двухмоментной круговой ампутации первым движением ампутационного ножа рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию. Край сократившейся кожи определяет уровень второго кругового движения — циркулярного рассечения мышц до кости. Преимущества и недостатки двухмоментной ампутации полностью совпадают с аналогичными характеристиками одномоментной операции. В некоторой степени преодолеть недостатки двухмоментной ампутации можно при использовании модификации «с манжеткой»:

— после кругового рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции производят отделение единого комплекса этих слоев от мышц с формированием своеобразной «манжетки»;
При формировании «манжетки» лезвие скальпеля следует ориентировать перпендикулярно поверхности мышц. Расположение лезвия скальпеля под углом может привести к повреждению сосудов с нарушением кровоснабжения «манжетки».

— второй момент ампутации выполняют на уровне основания манжетки по ранее описанным правилам.

Сформированная манжетка служит для закрытия поперечного сечения культи.

При трехмоментной конусо-круговой ампутации но H. И. Пирогову порядок действий следующий:

1. Первый момент операции — циркулярное рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции. Края сократившейся кожи являются исходным уровнем для выполнения второго момента ампутации.

2. Второй момент операции — циркулярное рассечение одним движением ножа мышц до кости. За счет разной сократительной способности слоев образуется конус, обращенный вершиной дистально. Особенностью этого этапа операции является необходимость уменьшения угла образовавшегося конуса (заострение его) за счет тяги поверхностных слоев в проксимальном направлении. Смещение поверхностных слоев производит ассистент хирурга. В результате поверхностные слои конечности сжимаются наподобие взведенной пружины.

3. Третий момент ампутации — циркулярное рассечение одним движением ампутационного ножа мышц на уровне оттянутой в проксимальном направлении кожи до кости.

После прекращения смещения поверхностных слоев в проксимальном направлении они занимают за счет эластичности исходное положение. Таким образом происходит образование конуса с вершиной, обращенной проксимально.

Преимущества операции:

— относительная простота и быстрота выполнения.

Недостатки:

— образование послеоперационного рубца на нижней (рабочей) поверхности культи;
— неэкономность (для формирования конуса, обращенного вершиной проксимально, «расходуется» значительный по длине сегмент здоровых тканей конечности);
— травматичность (при выполнении ампутации на бедре двукратно пересекается седалищный нерв).

Для исключения этого недостатка можно воспользоваться модификацией, предложенной П. А. Куприяновым:

— во время выполнения второго момента ампутации мышцы бедра следует рассекать не до кости, а только на глубину ампутационного ножа, сохраняя седалищный нерв в целости;
— третий момент ампутации выполняют обычным способом.

3. Позиция «смычка».

В этом случае ручка хирургического ножа должна находиться между сомкнутыми дистальными фалангами II—V пальцев с одной стороны и дистальной фалангой I пальца — с другой стороны.

При значительном надавливании на лезвие скальпеля в этой позиции между дистальпыми фалан гоми I и II пальцев образуется своеобразная ось вращения, ограничивающая глубину разреза (рукоятка скальпеля начинает выскальзывать из пальцев при чрезмерном надавливании на лезвие). Скальпелем в этой позиции можно производить длинные разрезы топких слоев (например, париетальной брюшины, плевры).

4. Позиция «столового ножа». В этой позиции кончиками I, II, III пальцев охватывают шейку скальпеля. Ручка скальпеля упирается в ладонь.

Упор рукоятки скальпеля в ладонь позволяет развивать па кромке лезвия значительное усилие. Во избежание ятрогеиных повреждений необходима систематическая тренировка для выработки соответствующих ощущений при последовательном рассечении слоев разной плотности.

Одной из старинных забав хирургов является рассечение на спор заданного количества листов из пачки писчей бумаги.

Скальпелем в позиции «столового ножа» следует производить длинные разрезы заданной глубины следующих слоев: кожи и подкожной жировой клетчатки, капсулы суставов, мощных мышц.Методические приемы, облегчающие рассечение мягких тканей

Операционное поле должно быть хорошо освещено и доступно для обзора на всей площади.

Планируемую линию разреза нужно маркировать хирургическим фломастером. Царапины, нанесенные кончиком скальпеля или концом иглы, в качестве ориентира использовать недопустимо из-за значительного риска послеоперационного нагноения.

При рассечении кожи скальпелем следует соблюдать следующие правила:

1. Перед рассечением кожу следует фиксировать и растянуть в стороны пальцами левой руки. Смещение кожи во время движения лезвия скальпеля может привести к нарушению направления и формы планируемого разреза.

2. Начиная разрез, скальпель следует поставить перпендикулярно поверхности кожи и проткнуть этот слой с подкожной жировой клетчаткой на всю толщину.

3. Затем следует перевести скальпель в наклонное положение иод углом 45° к поверхности кожи, проведя брюшком разрез необходимой длины.

Нельзя рассекать кожу пилящим движением, так как образование зазубрин в последующем приведет к формированию грубого рубца. Для проведения качественного разреза лезвие скальпеля следует тянуть с небольшим усилием (Kein drug, nvi r zug - - «Не давление, а только тяга» — старинное правило, сформулированное немецкими хирургами).

4. В конце разреза скальпель снова нужно перевести в положение, перпендикулярное поверхности кожи. Соблюдение этого правила позволяет получить рану в форме «колодца», то есть одинаковой глубины на всем протяжении.

Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки скальпелем, лезвие которого находится в неизменном положении под углом 45° в начальной, средней и в конечной (разе движения, приведет к формированию конусовидной рапы, не обеспечивающей хирургу комфортных условий в ее глубине.

Движение скальпеля под постоянным углом. 90° к поверхности кожи неизбежно сопровождается формированием зазубрин па краях раны и отклонением от первоначально выбранного направления разреза.

Разрез обычно проводят как при написании букв «слева направо».

При формировании овальных или полукруглых лоскутов на питающей ножке встречные разрезы с каждой стороны нужно проводить от основания к вершине.

При проведении кругового разреза радиус дуги, кромки лезвия брюшистого скальпеля должен соответствовать радиусу разреза.

При формировании кожно-фасциальных лоскутов лезвие скальпеля должно быть расположено перпендикулярно поверхности подлежащих мышц. «Подсечение» лоскута лезвием скальпеля, ориентированного под углом, может привести к нарушению кровоснабжения лоскута.

Выбор направления разреза определяется целью оперативного вмешательства. При этом следует учитывать следующие факторы:

— для достижения хорошего косметического эффекта проводить разрез кожи нужно в строгом соответствии с ходом линий напряжения кожи;
— для хорошего зияния раны (при вскрытии гнойников, при необходимости трахеостомии и т. д.) линию разреза располагают поперек хода линий Лангера.

— на участке кожи, под которым находятся мышцы с большой амплитудой сокращений, разрез следует выполнять перпендикулярно направлению сокращения мышц;
— в области с несколькими разнонаправленными мышцами, для выбора направления разреза следует учитывать ход волокон основной (в функциональном отношении) мышцы;
— на боковых поверхностях суставов линии разрезов ориентируют параллельно ходу направления мышечных волокон.

При выполнении оперативных доступов нужно учитывать толщину подкожной жировой клетчатки. При толщине подкожной жировой клетчатки, не превышающей 15 мм, длила разреза стандартная (указанная в руководствах по оперативной хирургии). В тех случаях, когда толщина подкожного жирового слоя более 15 мм, к стандартной длине разреза нужно прибавить гипотетическую толщину подкожного жирового слоя. Например, при аппеидэктомии длина стандартного разреза при доступе по Мак-Бурнею — Волковичу — Дьяконову равна 8-10 см. При предполагаемой толщине подкожной жировой клетчатки 2,5 см при расчете длины разреза нужно прибавить эту величину к стандартной длине разреза (8+2,5 см = 10,5 см).

3. Линия рассечения мягких тканей должна обязательно совпадать с ходом сосудисто-нервных пучков. Ориентация разреза поперек хода сосудисто-нервных пучков чревата возможностью повреждения элементов, их составляющих.

В некоторых случаях хирургический нож применяют для рассечения тканей в направлении из глубины к поверхности вспарывающим движением.

1. Такое движение применяют при продольной трахеотомии:

— переднюю стенку трахеи фиксируют однозубым крючком;
— для исключения ранения задней стенки трахеи длина режущей кромки скальпеля должна быть не более 10 мм, для этого заднюю часть лезвия оборачивают марлей, лейкопластырем.

К лезвию скальпеля можно приложить указательный палец, дистальная фаланга которого будет являться ограничителем:

— скальпель нужно держать под острым углом к длиннику шеи (не вертикально!) брюшком кверху и обушком, обращенным к перешейку щитовидной железы;
— после прокола передней стенки трахеи продолы юс ее рассечение производят «на себя», то есть вспарывающим движением сзади наперед. Этот прием наиболее безопасен. Выполнение продольной трахеотомии скальпелем, зафиксированным в обычном положении, может привести либо к неполному вскрытию просвета трахеи, либо к повреждению не только ее задней стенки, но и пищевода.

2. Вспарывающее движение лезвием скальпеля используют для рассечения так называемого «ключа сустава Лисфранка» при необходимости выполнения экзартикуляции в плюснепредплюсневом суставе. Лезвие резекционного ножа или брюшистого скальпеля вводят продольным движением между I и II плюсневыми костями, обращая режущую кромку кпереди. Затем сильным вспарывающим движением рассекают мощную связку, соединяющую I клиновидную кость со II плюсневой (lig. cuneometatarseum secundum — BNA). После рассечения этой связки и сильного подошвенного сгибания сустав полностью раскрывается.

Конструктивные особенности микрохирургических скальпелей

К таким особенностям относятся:

1. Сочетание длинной рукоятки с миниатюрным лезвием.

2. Круглая рукоятка с рифленой поверхностью для обеспечения прецизионных движений (рис. 8).

Микрохирургический скальпель при рассечении тканей нужно держать в позиции «писчего пера» или «смычка» .

Г. М. Семенов
Современные хирургические инструменты

1. Позиция «писчего пера».

В этой позиции скальпелем производят особо точные разрезы:

Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку при формировании лоскутов;
- рассекают спайки в брюшной и грудной полости;
- производят фигурные разрезы сухожилий;
- производят разрезы мягких тканей в области лица и шеи при косметических операциях.

2. Позиция «меча» («ампутационного ножа»).

Ручку скальпеля (ампутационного ножа) держат «в кулаке», обратив лезвие «к себе».

При двухмоментной круговой ампутации первым движением ампутационного ножа рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию. Край сократившейся кожи определяет уровень второго кругового движения - циркулярного рассечения мышц до кости. Преимущества и недостатки двухмоментной ампутации полностью совпадают с аналогичными характеристиками одномоментной операции. В некоторой степени преодолеть недостатки двухмоментной ампутации можно при использовании модификации «с манжеткой»:

После кругового рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции производят отделение единого комплекса этих слоев от мышц с формированием своеобразной «манжетки»;
При формировании «манжетки» лезвие скальпеля следует ориентировать перпендикулярно поверхности мышц. Расположение лезвия скальпеля под углом может привести к повреждению сосудов с нарушением кровоснабжения «манжетки».

Второй момент ампутации выполняют на уровне основания манжетки по ранее описанным правилам.

Сформированная манжетка служит для закрытия поперечного сечения культи.

При трехмоментной конусо-круговой ампутации но H. И. Пирогову порядок действий следующий:

1. Первый момент операции - циркулярное рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции. Края сократившейся кожи являются исходным уровнем для выполнения второго момента ампутации.

2. Второй момент операции - циркулярное рассечение одним движением ножа мышц до кости. За счет разной сократительной способности слоев образуется конус, обращенный вершиной дистально. Особенностью этого этапа операции является необходимость уменьшения угла образовавшегося конуса (заострение его) за счет тяги поверхностных слоев в проксимальном направлении. Смещение поверхностных слоев производит ассистент хирурга. В результате поверхностные слои конечности сжимаются наподобие взведенной пружины.

3. Третий момент ампутации - циркулярное рассечение одним движением ампутационного ножа мышц на уровне оттянутой в проксимальном направлении кожи до кости.

Преимущества операции:

Относительная простота и быстрота выполнения.

Недостатки:

Образование послеоперационного рубца на нижней (рабочей) поверхности культи;
- неэкономность (для формирования конуса, обращенного вершиной проксимально, «расходуется» значительный по длине сегмент здоровых тканей конечности);
- травматичность (при выполнении ампутации на бедре двукратно пересекается седалищный нерв).

Для исключения этого недостатка можно воспользоваться модификацией, предложенной П. А. Куприяновым:

Во время выполнения второго момента ампутации мышцы бедра следует рассекать не до кости, а только на глубину ампутационного ножа, сохраняя седалищный нерв в целости;
- третий момент ампутации выполняют обычным способом.

3. Позиция «смычка».

В этом случае ручка хирургического ножа должна находиться между сомкнутыми дистальными фалангами II-V пальцев с одной стороны и дистальной фалангой I пальца - с другой стороны.

Операционное поле должно быть хорошо освещено и доступно для обзора на всей площади.

При рассечении кожи скальпелем следует соблюдать следующие правила:

Нельзя рассекать кожу пилящим движением, так как образование зазубрин в последующем приведет к формированию грубого рубца. Для проведения качественного разреза лезвие скальпеля следует тянуть с небольшим усилием (Kein drug, nvi r zug - - «Не давление, а только тяга» - старинное правило, сформулированное немецкими хирургами).

Разрез обычно проводят как при написании букв «слева направо».

Для достижения хорошего косметического эффекта проводить разрез кожи нужно в строгом соответствии с ходом линий напряжения кожи;
- для хорошего зияния раны (при вскрытии гнойников, при необходимости трахеостомии и т. д.) линию разреза располагают поперек хода линий Лангера.

На участке кожи, под которым находятся мышцы с большой амплитудой сокращений, разрез следует выполнять перпендикулярно направлению сокращения мышц;
- в области с несколькими разнонаправленными мышцами, для выбора направления разреза следует учитывать ход волокон основной (в функциональном отношении) мышцы;
- на боковых поверхностях суставов линии разрезов ориентируют параллельно ходу направления мышечных волокон.

При выполнении оперативных доступов нужно учитывать толщину подкожной жировой клетчатки. При толщине подкожной жировой клетчатки, не превышающей 15 мм, длила разреза стандартная (указанная в руководствах по оперативной хирургии). В тех случаях, когда толщина подкожного жирового слоя более 15 мм, к стандартной длине разреза нужно прибавить гипотетическую толщину подкожного жирового слоя. Например, при аппеидэктомии длина стандартного разреза при доступе по Мак-Бурнею - Волковичу - Дьяконову равна 8-10 см. При предполагаемой толщине подкожной жировой клетчатки 2,5 см при расчете длины разреза нужно прибавить эту величину к стандартной длине разреза (8+2,5 см = 10,5 см).

1. Такое движение применяют при продольной трахеотомии:

Переднюю стенку трахеи фиксируют однозубым крючком;
- для исключения ранения задней стенки трахеи длина режущей кромки скальпеля должна быть не более 10 мм, для этого заднюю часть лезвия оборачивают марлей, лейкопластырем.

Скальпель нужно держать под острым углом к длиннику шеи (не вертикально!) брюшком кверху и обушком, обращенным к перешейку щитовидной железы;
- после прокола передней стенки трахеи продолы юс ее рассечение производят «на себя», то есть вспарывающим движением сзади наперед. Этот прием наиболее безопасен. Выполнение продольной трахеотомии скальпелем, зафиксированным в обычном положении, может привести либо к неполному вскрытию просвета трахеи, либо к повреждению не только ее задней стенки, но и пищевода.

2. Вспарывающее движение лезвием скальпеля используют для рассечения так называемого «ключа сустава Лисфранка» при необходимости выполнения экзартикуляции в плюснепредплюсневом суставе. Лезвие резекционного ножа или брюшистого скальпеля вводят продольным движением между I и II плюсневыми костями, обращая режущую кромку кпереди. Затем сильным вспарывающим движением рассекают мощную связку, соединяющую I клиновидную кость со II плюсневой (lig. cuneometatarseum secundum - BNA). После рассечения этой связки и сильного подошвенного сгибания сустав полностью раскрывается.

Конструктивные особенности микрохирургических скальпелей

К таким особенностям относятся:

1. Сочетание длинной рукоятки с миниатюрным лезвием.

2. Круглая рукоятка с рифленой поверхностью для обеспечения прецизионных движений (рис. 8).

Микрохирургический скальпель при рассечении тканей нужно держать в позиции «писчего пера» или «смычка» .

Г. М. Семенов
Современные хирургические инструменты

« Антенный коммутатор своими руками

Дальние антенны на 40 метров »

Обратная связь

Новости звезд

Рассечь мягкие ткани демонстрируя разные положения скальпеля. Подача стерильных инструментов и материалов врачу

Поиск по сайту

Лучшее на сайте

Новое на сайте