Позиции держания скальпеля. Общий хирургический инструментарий, правила пользования

20.02.2019

Для манипуляций, производимых хирургическим ножом (скальпелем), используют различные позиции его в руке хирурга. Выделяют четыре основных позиции хирургического ножа:

1. Позиция «писчего пера».

При фиксации скальпеля в этой позиции предплечья хирурга обязательно должны иметь опору (опираться на подлокотники, столешницу). Невыполнение этого условия значительно нарушает точность движений.

В этой позиции скальпелем производят особо точные разрезы:

— рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку при формировании лоскутов;
— рассекают спайки в брюшной и грудной полости;
— производят фигурные разрезы сухожилий;
— производят разрезы мягких тканей в области лица и шеи при косметических операциях.

2. Позиция «меча» («ампутационного ножа»).

Ручку скальпеля (ампутационного ножа) держат «в кулаке», обратив лезвие «к себе».

В соответствии с названием данная позиция скальпеля предназначена для выполнения сильных круговых разрезов мягких тканей до кости при круговых ампутациях (одномоментных, двухмоментных, трехмоментных).

Для описания хирургическим ножом полной окружности с рассечением мягких тканей на заданную глубину рука хирурга должна быть заведена под рассекаемый сегмент конечности так, чтобы лезвие было обращено «от себя». Плавное передвижение лезвия ампутационного ножа (скальпеля) по всей длине окружности «от себя» позволяет аккуратно рассечь мягкие ткани на заданную глубину.

Проведение круговых разрезов на всю глубину мягких тканей наиболее эффективно на участках конечностей с одной костью (плечо, бедро).

При одномоментной ампутации рассечение мягких тканей до кости производят одним круговым движением ампутационного ножа. Преимуществом является быстрота и простота выполнения разреза. Недостаток заключается в формировании резко конусовидной «порочной» культи, образующейся за счет разной сократительной способности тканей. Вершиной такой культи является опил кости.

При двухмоментной круговой ампутации первым движением ампутационного ножа рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию. Край сократившейся кожи определяет уровень второго кругового движения — циркулярного рассечения мышц до кости. Преимущества и недостатки двухмоментной ампутации полностью совпадают с аналогичными характеристиками одномоментной операции. В некоторой степени преодолеть недостатки двухмоментной ампутации можно при использовании модификации «с манжеткой»:

— после кругового рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции производят отделение единого комплекса этих слоев от мышц с формированием своеобразной «манжетки»;
При формировании «манжетки» лезвие скальпеля следует ориентировать перпендикулярно поверхности мышц. Расположение лезвия скальпеля под углом может привести к повреждению сосудов с нарушением кровоснабжения «манжетки».

— второй момент ампутации выполняют на уровне основания манжетки по ранее описанным правилам.

Сформированная манжетка служит для закрытия поперечного сечения культи.

При трехмоментной конусо-круговой ампутации но H. И. Пирогову порядок действий следующий:

1. Первый момент операции — циркулярное рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции. Края сократившейся кожи являются исходным уровнем для выполнения второго момента ампутации.

2. Второй момент операции — циркулярное рассечение одним движением ножа мышц до кости. За счет разной сократительной способности слоев образуется конус, обращенный вершиной дистально. Особенностью этого этапа операции является необходимость уменьшения угла образовавшегося конуса (заострение его) за счет тяги поверхностных слоев в проксимальном направлении. Смещение поверхностных слоев производит ассистент хирурга. В результате поверхностные слои конечности сжимаются наподобие взведенной пружины.

3. Третий момент ампутации — циркулярное рассечение одним движением ампутационного ножа мышц на уровне оттянутой в проксимальном направлении кожи до кости.

После прекращения смещения поверхностных слоев в проксимальном направлении они занимают за счет эластичности исходное положение. Таким образом происходит образование конуса с вершиной, обращенной проксимально.

Преимущества операции:

— относительная простота и быстрота выполнения.

Недостатки:

— образование послеоперационного рубца на нижней (рабочей) поверхности культи;
— неэкономность (для формирования конуса, обращенного вершиной проксимально, «расходуется» значительный по длине сегмент здоровых тканей конечности);
— травматичность (при выполнении ампутации на бедре двукратно пересекается седалищный нерв).

Для исключения этого недостатка можно воспользоваться модификацией, предложенной П. А. Куприяновым:

— во время выполнения второго момента ампутации мышцы бедра следует рассекать не до кости, а только на глубину ампутационного ножа, сохраняя седалищный нерв в целости;
— третий момент ампутации выполняют обычным способом.

3. Позиция «смычка».

В этом случае ручка хирургического ножа должна находиться между сомкнутыми дистальными фалангами II—V пальцев с одной стороны и дистальной фалангой I пальца — с другой стороны.

При значительном надавливании на лезвие скальпеля в этой позиции между дистальпыми фалан гоми I и II пальцев образуется своеобразная ось вращения, ограничивающая глубину разреза (рукоятка скальпеля начинает выскальзывать из пальцев при чрезмерном надавливании на лезвие). Скальпелем в этой позиции можно производить длинные разрезы топких слоев (например, париетальной брюшины, плевры).

4. Позиция «столового ножа». В этой позиции кончиками I, II, III пальцев охватывают шейку скальпеля. Ручка скальпеля упирается в ладонь.

Упор рукоятки скальпеля в ладонь позволяет развивать па кромке лезвия значительное усилие. Во избежание ятрогеиных повреждений необходима систематическая тренировка для выработки соответствующих ощущений при последовательном рассечении слоев разной плотности.

Одной из старинных забав хирургов является рассечение на спор заданного количества листов из пачки писчей бумаги.

Скальпелем в позиции «столового ножа» следует производить длинные разрезы заданной глубины следующих слоев: кожи и подкожной жировой клетчатки, капсулы суставов, мощных мышц.Методические приемы, облегчающие рассечение мягких тканей

Операционное поле должно быть хорошо освещено и доступно для обзора на всей площади.

Планируемую линию разреза нужно маркировать хирургическим фломастером. Царапины, нанесенные кончиком скальпеля или концом иглы, в качестве ориентира использовать недопустимо из-за значительного риска послеоперационного нагноения.

При рассечении кожи скальпелем следует соблюдать следующие правила:

1. Перед рассечением кожу следует фиксировать и растянуть в стороны пальцами левой руки. Смещение кожи во время движения лезвия скальпеля может привести к нарушению направления и формы планируемого разреза.

2. Начиная разрез, скальпель следует поставить перпендикулярно поверхности кожи и проткнуть этот слой с подкожной жировой клетчаткой на всю толщину.

3. Затем следует перевести скальпель в наклонное положение иод углом 45° к поверхности кожи, проведя брюшком разрез необходимой длины.

Нельзя рассекать кожу пилящим движением, так как образование зазубрин в последующем приведет к формированию грубого рубца. Для проведения качественного разреза лезвие скальпеля следует тянуть с небольшим усилием (Kein drug, nvi r zug - - «Не давление, а только тяга» — старинное правило, сформулированное немецкими хирургами).

4. В конце разреза скальпель снова нужно перевести в положение, перпендикулярное поверхности кожи. Соблюдение этого правила позволяет получить рану в форме «колодца», то есть одинаковой глубины на всем протяжении.

Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки скальпелем, лезвие которого находится в неизменном положении под углом 45° в начальной, средней и в конечной (разе движения, приведет к формированию конусовидной рапы, не обеспечивающей хирургу комфортных условий в ее глубине.

Движение скальпеля под постоянным углом. 90° к поверхности кожи неизбежно сопровождается формированием зазубрин па краях раны и отклонением от первоначально выбранного направления разреза.

Разрез обычно проводят как при написании букв «слева направо».

При формировании овальных или полукруглых лоскутов на питающей ножке встречные разрезы с каждой стороны нужно проводить от основания к вершине.

При проведении кругового разреза радиус дуги, кромки лезвия брюшистого скальпеля должен соответствовать радиусу разреза.

При формировании кожно-фасциальных лоскутов лезвие скальпеля должно быть расположено перпендикулярно поверхности подлежащих мышц. «Подсечение» лоскута лезвием скальпеля, ориентированного под углом, может привести к нарушению кровоснабжения лоскута.

Выбор направления разреза определяется целью оперативного вмешательства. При этом следует учитывать следующие факторы:

— для достижения хорошего косметического эффекта проводить разрез кожи нужно в строгом соответствии с ходом линий напряжения кожи;
— для хорошего зияния раны (при вскрытии гнойников, при необходимости трахеостомии и т. д.) линию разреза располагают поперек хода линий Лангера.

— на участке кожи, под которым находятся мышцы с большой амплитудой сокращений, разрез следует выполнять перпендикулярно направлению сокращения мышц;
— в области с несколькими разнонаправленными мышцами, для выбора направления разреза следует учитывать ход волокон основной (в функциональном отношении) мышцы;
— на боковых поверхностях суставов линии разрезов ориентируют параллельно ходу направления мышечных волокон.

При выполнении оперативных доступов нужно учитывать толщину подкожной жировой клетчатки. При толщине подкожной жировой клетчатки, не превышающей 15 мм, длила разреза стандартная (указанная в руководствах по оперативной хирургии). В тех случаях, когда толщина подкожного жирового слоя более 15 мм, к стандартной длине разреза нужно прибавить гипотетическую толщину подкожного жирового слоя. Например, при аппеидэктомии длина стандартного разреза при доступе по Мак-Бурнею — Волковичу — Дьяконову равна 8-10 см. При предполагаемой толщине подкожной жировой клетчатки 2,5 см при расчете длины разреза нужно прибавить эту величину к стандартной длине разреза (8+2,5 см = 10,5 см).

3. Линия рассечения мягких тканей должна обязательно совпадать с ходом сосудисто-нервных пучков. Ориентация разреза поперек хода сосудисто-нервных пучков чревата возможностью повреждения элементов, их составляющих.

В некоторых случаях хирургический нож применяют для рассечения тканей в направлении из глубины к поверхности вспарывающим движением.

1. Такое движение применяют при продольной трахеотомии:

— переднюю стенку трахеи фиксируют однозубым крючком;
— для исключения ранения задней стенки трахеи длина режущей кромки скальпеля должна быть не более 10 мм, для этого заднюю часть лезвия оборачивают марлей, лейкопластырем.

К лезвию скальпеля можно приложить указательный палец, дистальная фаланга которого будет являться ограничителем:

— скальпель нужно держать под острым углом к длиннику шеи (не вертикально!) брюшком кверху и обушком, обращенным к перешейку щитовидной железы;
— после прокола передней стенки трахеи продолы юс ее рассечение производят «на себя», то есть вспарывающим движением сзади наперед. Этот прием наиболее безопасен. Выполнение продольной трахеотомии скальпелем, зафиксированным в обычном положении, может привести либо к неполному вскрытию просвета трахеи, либо к повреждению не только ее задней стенки, но и пищевода.

2. Вспарывающее движение лезвием скальпеля используют для рассечения так называемого «ключа сустава Лисфранка» при необходимости выполнения экзартикуляции в плюснепредплюсневом суставе. Лезвие резекционного ножа или брюшистого скальпеля вводят продольным движением между I и II плюсневыми костями, обращая режущую кромку кпереди. Затем сильным вспарывающим движением рассекают мощную связку, соединяющую I клиновидную кость со II плюсневой (lig. cuneometatarseum secundum — BNA). После рассечения этой связки и сильного подошвенного сгибания сустав полностью раскрывается.

Конструктивные особенности микрохирургических скальпелей

К таким особенностям относятся:

1. Сочетание длинной рукоятки с миниатюрным лезвием.

2. Круглая рукоятка с рифленой поверхностью для обеспечения прецизионных движений (рис. 8).

Микрохирургический скальпель при рассечении тканей нужно держать в позиции «писчего пера» или «смычка» .

Г. М. Семенов
Современные хирургические инструменты

Существует три способа подачи инструментов :

в руки хирурга
на инструментальный столик
комбинированный

Первый способ. Подача инструментов в руки хирурга является наиболее совершенным способом, т.к. полностью освобождает хирурга от лишних действий, не связанных с работой в зоне операции. Этот способ наиболее испытанный. При нем операционной сестре легче следить за порядком и чистотой на малом инструментальном столе.

Второй способ - раскладка инструментов и перевязочного материала на малом инструментальном столе. Хирург по ходу операции берет со стола нужные инструменты. Сестра поддерживает порядок на столе, подает лигатуру (вдевает нитки в иглы). При этом способе внимание хирурга отвлекается, теряется много времени, возможны нарушения правил асептики.

Третий способ сочетает оба описанных выше способа. Этот способ наиболее распространен: чем выше квалификация операционной сестры, тем чаще она будет переходить на первый способ подачи инструмента в руки хирургу.

Правила при подаче инструментов хирургу

При подаче инструментов операционная сестра должна строго соблюдать некоторые правила:
1. Четко знать хирургический инструментарий и его название.
2. Подать инструмент так, чтобы, взяв его в руку, хирург мог тотчас им воспользоваться, не
перекладывая и не перемещая его.
3. Не трогать руками ту часть инструмента, которая будет касаться оперируемого органа.
4. Подавать инструменты четко и быстро.
5. Знать характер операции, следить за ее ходом, как бы опережая хирурга, держать наготове нужный инструментарий.
6. Подать инструментарий так, чтобы не нанести повреждений себе и хирургу.
7. Подавать инструменты рукой.

Правила подачи хирургу некоторых инструментов

Подача шприца:
- набрать раствор в шприц, следя, чтобы в шприце не было воздуха
- взять шприц снизу, правой кистью иглой к себе, поршнем к хирургу

Подача скальпеля:
- вложить скальпель в марлевую салфетку (как в книгу), так как салфетка предохраняет руку операционной сестры от случайного пореза
- подавать скальпель хирургу рукояткой
- держать скальпель за шейку лезвием вверх, а тупым концом к ладони.

Подача ножниц, зажимов, крючков:
- подавать ножницы в закрытом виде, кольцами от себя
- подавать зажимы (замки закрыть) кольцами от себя
- подавать крючки по одному, ручкой к хирургу

Подача иглодержателя:
- зарядить иглу, зажатую иглодержателем, лигатурой. Продетую в ушко иглы нить не рекомендуется протягивать, так как она может разволокниться и при завязывании узла оборваться
- подавать иглодержатель с иглой правой рукой, держа его снизу ручкой (кольцами) к хирургу, иглой - кверху, длинный конец лигатуры зажать пинцетом в левой руке. для непрерывного шва берут нить длиной 25-30 см. для поверхностных-узловых швов применяют короткие нити, длиной 18-20 см. Нити для швов подают различной толщины в зависимости от необходимой прочности шва

Подача перевязочного материала
- подают инструментом;
- подают свернутые валиком маленькие салфетки, зажатые по длине браншами корнцанга, для обсушивания операционного поля
- применяют тампоны, на концы которых накладывают зажимы для обсушивания раны в глубине

Ошибки при подаче инструментов

нельзя излишне торопиться: лучше подавать инструменты медленно, но четко
короткие нити для наложения швов трудно завязывать, а длинные путаются
подавая толстую нить на тонкой игле, помните, что ткани быстро рвутся, а иглу трудно снять с нити;
нельзя класть использованный инструмент к стерильному. Если инструмент еще понадобится, то его протирают салфеткой, смоченной в растворе фурацилина, и откладывают в строго определенное место

Практические навыки.

Хирург, производя оперативное вмешательство в любой области человеческого тела, использует знание топографии и анатомо-физиологических особенностей различных органов и тканей.

В каждом случае выбирается оптимальный вариант рассечения тканей (оперативный доступ), позволяющий обеспечить подход к глубже расположенным образованиям и провести основной момент операции (оперативный прием) так, чтобы это способствовало оптимальному заживлению раны с формированием тонкого косметического рубца. Успех операции обеспечивают: техника владения хирургическим инструментарием (мануальные навыки), бережное отношение к тканям, правильный выбор шовного материала.

Для проведения вмешательства применяют различные хирургические инструменты, условно разделенные на две основные группы:

общехирургический инструментарий - его используют при всех оперативных вмешательствах хирурги различного профиля (общие, ортопеды-травматологи, стоматологи и т.д.):

специализированный - применяется хирургами только одной специальности или на определенном этапе какой-либо операции.

Общехирургические инструменты подразделяют на следующие группы: - для разъединения тканей: скальпели, ножи, ножницы, пилы, долота, остеотомы, кусачки и др. (рис 1):

Рис.1 Инструменты для разъединения тканей

Для остановки кровотечения: кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера, Пеана, Микулича и др.; лигатурные иглы Дешана, Купера (рис. 2);

Рис. 2. Инструменты для остановки кровотечения:

Фиксационные (расширяющие, вспомогательные): пинцеты хирургические, анатомические, лапчатые; ранорасшири-тели (крючки) пластинчатые, зубчатые, тупые и острые; зонды и т.д. (рис. 3);

Рис. 3. Фиксационные инструменты.

Для соединения тканей, иглодержатели Гегара, Троянова, Матье и т.п. с колющими и колюще-режушими иглами; инструменты для костного шва (рис. 4):

Рис. 4 Инструменты для соединения тканей. Инструменты специального назначения (рис. 5).

Хирургические инструменты должны соответствовать своему назначению, обеспечивать выполнение той части оперативного вмешательства, для которой они предназначены. Они изготавливаются различными по конструкции и величине; должны быть удобными в работе (легко и прочно удерживаться в руке), обеспечивать целенаправленность усилия хирурга. Практическая хирургия наработала множество технических приемов, правил обращения и пользования каждым хирургическим инструментом.

Скальпеля по форме рабочей поверхности делят на остроконечные и брюшистые. Правильное положение (позиция) скальпеля в руке во время проведения разреза: столового ножа, писчего пера и смычка (рис. 6).

Рис. 6. Положение скальпеля в руке хирурга

В виде столового ножа скальпель удерживают при выполнении больших, глубоких разрезов или при рассечении плотных тканей. При этом хирург надавливает указательным пальцем на спинку (у скальпеля различают: лезвие, спинку, шейку и рукоятку) инструмента и, таким образом, получает возможность производить разрез любой глубины.

В виде писчего пера скальпель держат тогда, когда необходимо более аккуратно и тщательно произвести рассечение тканей при выделении кровеносного сосуда или нервного ствола; при выполнении пластических операций, особенно на лице.

Положение смычка используют в случаях, когда необходимо наносить длинные и неглубокие разрезы - при послойном рассечении кожи, поверхностно-расположенных фасциальных листков, апоневрозов. Мышцы, чаще всего, тупо расслаиваются для избежания сильного кровотечения.

При рассечении тканей скальпелем всегда следует помнить о существующей опасности повреждения им прилежащих органов, крупных сосудов или нервных стволов, варианты расположения которых в ране не возможно заранее определить без применения специальных методов исследования.

Выбор доступа к органу, цель вмешательства, топография органа и его проекция на кожу (голотопия) определяют расположение, протяженность и направление кожного разреза. При рассечении кожи желательно фиксировать ее указательным и большим пальцами левой руки в направлении разреза.

Разрез производят одним плавным движением скальпеля. Вначале делают вкол скальпеля перпендикулярно поверхности кожи, затем наклоняют его под углом 45° и продолжают до конечной точки. Выкол производят также перпендикулярно. Кожу желательно разрезать с учетом расположения линий Лангера (рис. 7) и направления кожных складок, что обеспечивает глубокое…

Рис. 7. Направление линий натяжения в различных частях тела человека: а) на лице и на шее, б) на передней и на задней поверхности туловища, в) на верхних конечностях, г) на нижних конечностях ровное, гладкое рассечение и заживление раны с образованием тонкого косметического рубца. Одновременно с кожей обычно разрезают и подкожную клетчатку.

Для разъединения тканей применяют также и медицинские ножницы, используемые хирургом на различных этапах оперативного вмешательства. Их различают по форме, величине и назначению. Наиболее часто применяют ножницы остроконечные, тупоконечные, остро-тупоконечные, изогнутые в плоскости (Купера) и по оси (Рихтера).

Медицинские пилы используют, чаще всего, для пересечения костей. Они бывают: листовыми, рамочными, ножевыми, дисковыми и проволочными (рис. 8).

Рис. 8. Пилы медицинские

Проволочные пилы (Джильи, Оливекрона) используют для распила плоских и мелких костей скелета либо черепа без образования трещин, зазубрин и других травмирующих последствий.

Для разведения краев раны применяют хирургические крючки (рис. 9). Различают: острые, тупые, малые и большие крючки. В частности - кожу и подкожную клетчатку разводят тупыми зубчатыми крючками или пластинчатыми крючками Фарабефа; фасции, мышцы, брюшину и плевру чаще всего разводят пластинчатыми крючками или специальными ранорасширителями.

Для фиксации тканей используют хирургический и анатомический пинцеты. Анатомический имеет гладкие, с небольшими поперечными насечками, захватывающие поверхности, хирургический же - острые зубцы на концах.

Рис. 9. Хирургические ранорасширители

Иногда применяют т.н. лапчатые пинцеты. Они имеют небольшие, радиально расположенные зубчики на циркулярно-расширенных концах. Лапчатые пинцеты менее травматичны для тканей по сравнению с хирургическими (см. рис. 3).

Рассечение поверхностных тканей сопровождается кровотечением из сосудов кожи и подкожной клетчатки. Для его временной остановки поврежденный сосуд захватывают в ране кровоостанавливающим зажимом. К ним относят: - зажим Бильрота прямой и изогнутый с поперечными насечками по типу анатомического пинцета (разновидность его - более мягкие и тонкие зажимы "москит"); - зажим Пеана (с овальными губками). Для остановки кровотечения из более крупных (магистральных) сосудов предназначены: - сосудистая клемма Блелока; - сосудистый зажим Гепфнера (см. рис. 2).

Кровоостанавливающие зажимы накладывают на сосуд таким образом, чтобы как можно меньше захватывать окружающих тканей. Положение инструмента в ладони следующее - ногтевая фаланга I и аналогичная IV или V пальцев находятся в кольцах, вытянутый указательный палец - на осевом винте. Это обеспечивает точность движений и манипуляций инструментом.

Следующий этап остановки кровотечения - подведение лигатуры и перевязка захваченного сосуда (окончательная остановка). Для этого зажим переводят в горизонтальное положение и, приподнимая носик инструмента, завязывают под ним первый узел. Снимают зажим и закрепляют узел вторым (при необходимости третьим и т.д.). Для окончательной остановки кровотечения используют также метод диатермокоагуляции. В этом случае активный электрод соприкасается с кровоостанавливающим зажимом, наложенным на кровоточащий сосуд - сдавленные края сосуда при этом коагулируются.

К инструментам для соединения тканей относят различные иглодержатели, отличающиеся чаще всего друг от друга устройством кремальеры (замка). Наиболее широкое распространение получил иглодержатель Гегара (см. рис. 4).

Соединение тканей проводят кровавым способом (наложением швов) или бескровным (с помощью лент пластыря - стрип). Наиболее частый способ - наложение швов. Их накладывают с помощью иглы, укрепленной в иглодержателе. Иглу фиксируют на расстоянии 1-1,5 мм от конца носика иглодержателя таким образом, чтобы 2/3 ее, считая от острия, оставались свободными (см. рис. 4). Иглы могут быть обычными (колюще-режущие, колющие или круглые) и атравматическими; изогнутыми или прямыми.

Колюще-режущие (трехгранные) хирургические иглы с различным радиусом кривизны применяют для прошивания относительно плотных тканей, кожи, фасции, апоневроза, мышц, париетальной брюшины и плевры; колющие или круглые (кишечные) - для прошивания стенок полых и тканей паренхиматозных органов брюшной и грудной полостей; атравматические - для наложения сосудистого шва, или шва на нервные стволы.

Обычные режущие и колющие иглы имеют двойное механическое ушко. Лигатуру вдевают в него путем надавливания сверху.

Используют также т.н. лигатурные иглы Дешана и Купера (см. рис. 2). Их применяют при перевязке сосудов, мягких тканей вместе с сосудами.

Рабочей частью сочетанного инструмента (игла + иглодержатель) является сама игла. Все приемы работы хирурга должны быть приспособлены к движению именно ее. Вкалывая иглу, ее острый кончик ставят перпендикулярно прокалываемой поверхности, затем продвигают вращательным движением кисти из положения пронации в положение супинации. Ротационное движение должно совершаться быстро и легко по ходу кривизны иглы, для удержания которой используют пинцет.

К инструментам специального назначения, применяемым хирургами различных специальностей относят:

зажимы Кохера, Микулича, корнцанг прямой и изогнутый (см. рис 2, рис. 10);

зеркала, угловые зеркала, ранорасширители;

костные инструменты: различной формы распаторы (Фарабефа), костные долота, костные ложечки (Фолькмана), костодержатели различных видов, костные щипцы Листона, Люэра, Дальгрена (см. рис. 5);

зонды: желобоватый, пуговчатый, Кохера.

Рис. 10. Специализированный хирургический инструментарий

Для перевязки (лигирования) кровеносных сосудов и аппроксимации (сшивания) поврежденных тканей используется шовный материал, который подразделяют на две основных группы: не рассасывающийся и рассасывающийся в тканях через определенный промежуток времени. К не рассасываю-

щимся относят: шёлк, отдельные виды синтетических нитей, металлическую проволоку без покрытия или с покрытием специальными сплавами. Они не перевариваются ферментами организма и не гидрализуются в тканях; применяются для наложения швов на кожу, апоневроз, сухожилия, грудину и т.п.

К рассасывающимся относят: кетгуты (простой, хромированный), некоторые виды синтетики. Швы из этих материалов накладывают на подкожную клетчатку, мышцы, полые и паренхиматозные органы брюшной полости и т.п.

Шовный материал может состоять из одного (монофиламентный) или нескольких (мультифиламентный) волокон натуральных, синтетических или органических веществ. Мультифиламентная нить составляется путём скручивания, вязания или плетения. Для закрытия хирургических ран используются лигатуры достаточной длины, фиксированные в обычной или атравматиче-ской иглах.

Ряд первичных швов - это ряд швов, удерживающих края раны в сопоставленном состоянии в процессе ее заживления первичным натяжением. Он может состоять из нескольких узловых швов или непрерывного.

Узловые швы (рис. 11). При их наложении используется несколько отдельных лигатур. Каждая нить после проведения её через ткани завязывается и отрезается.

Рис. 11 Узловые швы

Закрытие раны таким способом более надежно, так как в случае разрыва (прорезывания, развязывания) одной нити остальные швы продолжают

удерживать края раны в сопоставленном состоянии. Узловые швы могут быть вертикальными и горизонтальными П-образными (рис. 12). Они могут применяться при инфицированных ранах, так как распространение микроорганизмов вдоль линии этих швов менее вероятно.

Рис. 12 Вертикальные

Непрерывные швы (рис. 13) - это серия стежков, проделанная одной и той же нитью хирургического материала.

Рис. 13. Непрерывный шов

Наложение непрерывного шва начинают с фиксации его в области одного из углов раны, лигатуру проводят поочередно через края по всей длине и заканчивают узлом в противоположном углу. Непрерывный ряд первичного шва накладывается быстрее ряда отдельных узловых швов, он надёжнее благодаря равномерному распределению напряжения по всей длине нити. При этом натяжение лигатуры должно быть достаточно сильным, но не чрезмерным, а расстояние между отдельными стежками зависит в основном от толшины ткани и в среднем составляет 0,5-2 см. (чем тоньше ткань, тем гуще следует накладывать стежки). Прорезывание одного стежка непрерывного

шва может расслабить весь шов. Избежать этого можно используя т.н. шов Мультановского (обмёточный шов) (рис. 14).

Шов Мультановского

Подкожные швы применяют для тщательной адаптации краёв раны. Их накладывают в подкожной клетчатке под эпидермальным слоем параллельно ходу раны по всей её длине (рис. 15).

Рис. 15 Подкожные швы

Внутрикожные швы оставляют после себя очень тонкий рубец. Методика наложения шва - матрацный внутрикожный шов - представлена на рис. 16.

Рис. 16 Внутрикожный шов

Пластырь для сопоставления кожи (стрип) (рис. 17) - это узкие стерильные полоски ткани с липким слоем на одной стороне, используем для аппроксимации (соединения) краёв кожи.

Рис. 17. Наклеивание полоски пластыря в направлении от периферии к ране. Осторожное удаление всей полоски интервалами в 3 мм до сопоставления кожи по всей длине.

Эффективная альтернатива кожным швам в тех случаях, когда изначальная прочность и профилактика инфекции не столь актуальны. Пластырь применяется не только самостоятельно, но в дополнении к швам.

По некоторым клиническим данным прочность ран леченных этим методом нарастает быстрее, чем ушитых обычным способом. Однако имеется два очевидных недостатка: ленты (стрип) неспособны сопоставлять глубокие слои ткани и не останавливают кровотечение из краев раны. Обычно пластырь накладывают на кожу после наложения швов на глубже лежащие ткани, или используют его как основной материал закрытия раны в чередовании со швами.

При наложении швов и лигатур их фиксируют, завязывая узлы. Виды узлов зависят от шовного материала, от места и глубины разреза, от нагрузки, приходящейся на рану в послеоперационном периоде. В некоторых ситуациях лигатуру приходится завязывать с помощью пальцев одной или обеих рук; в других случаях - с помощью инструментов. Наиболее сложной процедурой следует считать завязывание узлов при эндоскопических вмешательствах, когда хирург лишен непосредственного доступа к операционному полю. В любом случае движения рук врача должны быть уверенными, плавными и точными. Завязывая узел выбирают такую степень натяжения лигатуры, которая обеспечит адекватное сопоставление краев раны с учетом послеоперационного отека.

Общие принципы завязывания узлов:

Завязанный узел должен быть прочным, практически исключать возможность соскальзывания лигатуры;

Он должен иметь минимальные размеры, кончики нитей срезают как можно короче;

Следует избегать повреждения шовного материала во время обращения с ним, особенно при инструментальном завязывании узлов;

Нельзя чрезмерно затягивать узлы (ткани необходимо лишь сопоставлять а не прижимать друг к другу с большой силой кроме случаев окончательной остановки кровотечения);

При завязывании второго узла необходимо сохранить натяжение лигатур для избежания расслабления первого;

Второй узел следует затягивать таким образом, чтобы нити располагались максимально горизонтально;

- излишнее количество узлов не добавляет им прочности, а лишь увеличивает их объем.

Основные способы завязывания хирургических узлов:

Морской узел Простой (женский) Хирургический Инструментальный

Литература:

Кованов В.В., Аникина Т.И., Сычеников И.А. и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. В.В.Кованова- М: «Медицина».- 1995-399 с.

Кульчицкий К.И., Бобрик ИИ., Дитковский А.П. и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. К.И.Кульчицкого.- Киев.: «Выша школа»,- 1989-470 с.

Островерхое Г.Е., Бомаш ЮМ, Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Ростов-на-Дону.: «Феникс».- 1998- 719 с.

1. Позиция «писчего пера».

В этой позиции скальпелем производят особо точные разрезы:

Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку при формировании лоскутов;
- рассекают спайки в брюшной и грудной полости;
- производят фигурные разрезы сухожилий;
- производят разрезы мягких тканей в области лица и шеи при косметических операциях.

2. Позиция «меча» («ампутационного ножа»).

Ручку скальпеля (ампутационного ножа) держат «в кулаке», обратив лезвие «к себе».

При двухмоментной круговой ампутации первым движением ампутационного ножа рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию. Край сократившейся кожи определяет уровень второго кругового движения - циркулярного рассечения мышц до кости. Преимущества и недостатки двухмоментной ампутации полностью совпадают с аналогичными характеристиками одномоментной операции. В некоторой степени преодолеть недостатки двухмоментной ампутации можно при использовании модификации «с манжеткой»:

После кругового рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции производят отделение единого комплекса этих слоев от мышц с формированием своеобразной «манжетки»;
При формировании «манжетки» лезвие скальпеля следует ориентировать перпендикулярно поверхности мышц. Расположение лезвия скальпеля под углом может привести к повреждению сосудов с нарушением кровоснабжения «манжетки».

Второй момент ампутации выполняют на уровне основания манжетки по ранее описанным правилам.

Сформированная манжетка служит для закрытия поперечного сечения культи.

При трехмоментной конусо-круговой ампутации но H. И. Пирогову порядок действий следующий:

1. Первый момент операции - циркулярное рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции. Края сократившейся кожи являются исходным уровнем для выполнения второго момента ампутации.

2. Второй момент операции - циркулярное рассечение одним движением ножа мышц до кости. За счет разной сократительной способности слоев образуется конус, обращенный вершиной дистально. Особенностью этого этапа операции является необходимость уменьшения угла образовавшегося конуса (заострение его) за счет тяги поверхностных слоев в проксимальном направлении. Смещение поверхностных слоев производит ассистент хирурга. В результате поверхностные слои конечности сжимаются наподобие взведенной пружины.

3. Третий момент ампутации - циркулярное рассечение одним движением ампутационного ножа мышц на уровне оттянутой в проксимальном направлении кожи до кости.

Преимущества операции:

Относительная простота и быстрота выполнения.

Недостатки:

Образование послеоперационного рубца на нижней (рабочей) поверхности культи;
- неэкономность (для формирования конуса, обращенного вершиной проксимально, «расходуется» значительный по длине сегмент здоровых тканей конечности);
- травматичность (при выполнении ампутации на бедре двукратно пересекается седалищный нерв).

Для исключения этого недостатка можно воспользоваться модификацией, предложенной П. А. Куприяновым:

Во время выполнения второго момента ампутации мышцы бедра следует рассекать не до кости, а только на глубину ампутационного ножа, сохраняя седалищный нерв в целости;
- третий момент ампутации выполняют обычным способом.

3. Позиция «смычка».

В этом случае ручка хирургического ножа должна находиться между сомкнутыми дистальными фалангами II-V пальцев с одной стороны и дистальной фалангой I пальца - с другой стороны.

Операционное поле должно быть хорошо освещено и доступно для обзора на всей площади.

При рассечении кожи скальпелем следует соблюдать следующие правила:

Нельзя рассекать кожу пилящим движением, так как образование зазубрин в последующем приведет к формированию грубого рубца. Для проведения качественного разреза лезвие скальпеля следует тянуть с небольшим усилием (Kein drug, nvi r zug - - «Не давление, а только тяга» - старинное правило, сформулированное немецкими хирургами).

Разрез обычно проводят как при написании букв «слева направо».

Для достижения хорошего косметического эффекта проводить разрез кожи нужно в строгом соответствии с ходом линий напряжения кожи;
- для хорошего зияния раны (при вскрытии гнойников, при необходимости трахеостомии и т. д.) линию разреза располагают поперек хода линий Лангера.

На участке кожи, под которым находятся мышцы с большой амплитудой сокращений, разрез следует выполнять перпендикулярно направлению сокращения мышц;
- в области с несколькими разнонаправленными мышцами, для выбора направления разреза следует учитывать ход волокон основной (в функциональном отношении) мышцы;
- на боковых поверхностях суставов линии разрезов ориентируют параллельно ходу направления мышечных волокон.

При выполнении оперативных доступов нужно учитывать толщину подкожной жировой клетчатки. При толщине подкожной жировой клетчатки, не превышающей 15 мм, длила разреза стандартная (указанная в руководствах по оперативной хирургии). В тех случаях, когда толщина подкожного жирового слоя более 15 мм, к стандартной длине разреза нужно прибавить гипотетическую толщину подкожного жирового слоя. Например, при аппеидэктомии длина стандартного разреза при доступе по Мак-Бурнею - Волковичу - Дьяконову равна 8-10 см. При предполагаемой толщине подкожной жировой клетчатки 2,5 см при расчете длины разреза нужно прибавить эту величину к стандартной длине разреза (8+2,5 см = 10,5 см).

1. Такое движение применяют при продольной трахеотомии:

Переднюю стенку трахеи фиксируют однозубым крючком;
- для исключения ранения задней стенки трахеи длина режущей кромки скальпеля должна быть не более 10 мм, для этого заднюю часть лезвия оборачивают марлей, лейкопластырем.

Скальпель нужно держать под острым углом к длиннику шеи (не вертикально!) брюшком кверху и обушком, обращенным к перешейку щитовидной железы;
- после прокола передней стенки трахеи продолы юс ее рассечение производят «на себя», то есть вспарывающим движением сзади наперед. Этот прием наиболее безопасен. Выполнение продольной трахеотомии скальпелем, зафиксированным в обычном положении, может привести либо к неполному вскрытию просвета трахеи, либо к повреждению не только ее задней стенки, но и пищевода.

2. Вспарывающее движение лезвием скальпеля используют для рассечения так называемого «ключа сустава Лисфранка» при необходимости выполнения экзартикуляции в плюснепредплюсневом суставе. Лезвие резекционного ножа или брюшистого скальпеля вводят продольным движением между I и II плюсневыми костями, обращая режущую кромку кпереди. Затем сильным вспарывающим движением рассекают мощную связку, соединяющую I клиновидную кость со II плюсневой (lig. cuneometatarseum secundum - BNA). После рассечения этой связки и сильного подошвенного сгибания сустав полностью раскрывается.

Конструктивные особенности микрохирургических скальпелей

К таким особенностям относятся:

1. Сочетание длинной рукоятки с миниатюрным лезвием.

2. Круглая рукоятка с рифленой поверхностью для обеспечения прецизионных движений (рис. 8).

Микрохирургический скальпель при рассечении тканей нужно держать в позиции «писчего пера» или «смычка» .

Г. М. Семенов
Современные хирургические инструменты

Текущая страница: 3 (всего у книги 17 страниц) [доступный отрывок для чтения: 12 страниц]

Основные позиции скальпеля в руке хирурга

Для манипуляций, производимых хирургическим ножом (скальпелем), используют различные позиции его в руке хирурга. Выделяют четыре основные позиции хирургического ножа.

Позиция «писчего пера»

Скальпелем в этой позиции производят особо точные разрезы:

Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку при формировании лоскутов;

Производят линейные разрезы мягких тканей в области лица и шеи при косметических операциях.

Позиция «смычка»

В этом случае ручка хирургического ножа должна находиться между сомкнутыми дистальными фалангами II–V пальцев с одной стороны и дистальной фалангой I пальца – с другой стороны.

При значительном надавливании на лезвие скальпеля в этой позиции между дистальными фалангами I и II пальцев образуется своеобразная ось вращения, ограничивающая глубину разреза (рукоятка скальпеля начинает выскальзывать из пальцев при чрезмерном надавливании на лезвие).

Скальпелем в этой позиции можно производить относительно длинные разрезы тонких слоев (например, поверхностной фасции, подкожной мышцы шеи).

Позиция «столового ножа»

В этой позиции кончиками I–III пальцев охватывают шейку скальпеля. Ручка скальпеля упирается в ладонь.

Упор рукоятки скальпеля в ладонь позволяет развивать на кромке лезвия значительное усилие. Скальпелем в позиции «столового ножа» следует производить длинные разрезы заданной глубины следующих слоев: кожи и подкожной жировой клетчатки, капсулы суставов, мышц.

Методические приемы, облегчающие рассечение мягких тканей

Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки требует соблюдения определенных условий:

Операционное поле должно быть хорошо освещено и доступно для обзора на всей площади.

При рассечении кожи скальпелем следует соблюдать следующие правила.

2. Начиная разрез, скальпель следует поставить перпендикулярно поверхности кожи и проткнуть этот слой с подкожной жировой клетчаткой на всю толщину (рис. 26а).

Рис. 26. Методика рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки (объяснение в тексте) (по: Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., 1968).

3. Затем следует перевести скальпель в наклонное положение под углом 45° к поверхности кожи, проведя брюшком разрез необходимой длины. Нельзя рассекать кожу пилящим движением, так как образование зазубрин в последующем приведет к формированию грубого рубца. Для проведения качественного разреза лезвие скальпеля следует тянуть с небольшим усилием – рис. 26б.

Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки скальпелем, лезвие которого находится в неизменном положении под углом 45° во всех фазах движения, приведет к формированию конусовидной раны, не обеспечивающей хирургу комфортных условий в ее глубине.

Движение скальпеля под постоянным углом 90° к поверхности кожи неизбежно сопровождается формированием зазубрин на краях раны и отклонением от первоначально выбранного направления разреза.

Разрез обычно проводят, как при написании букв – «слева направо».

При формировании овальных или полукруглых лоскутов на питающей ножке встречные разрезы с каждой стороны нужно проводить в направлении от основания к вершине.

При проведении кругового разреза радиус дуги кромки лезвия брюшистого скальпеля должен соответствовать радиусу разреза.

Остеотомы и хирургические долота

Остеотом используют для рассечения кости, а с помощью долота удаляют костные новообразования, вскрывают полости, отсекают загрязненные участки кости при хирургической обработке раны (рис. 27).

Рис. 27. Части остеотома иди додота: 1 – лезвие; 2 – режущая кромка; 3 – рукоятка; 4 – наковаленка (по: Medicon instruments, 1986).

У остеотома режущая кромка лезвия заточена с двух сторон, а у хирургического долота – с одной стороны (рис. 28).

Рис. 28. Различия в заточке лезвия остеотома (а) и долота (б) (по: Medicon instruments, 1986).

Лезвие долота может быть плоским или желобоватым (рис. 29).

Рис. 29. Разные формы лезвия долота: а – плоское лезвие; б – желобоватое лезвие (по: Medicon instruments, 1986).

Для предотвращения скольжения в руке хирурга ручки имеют продольные или поперечные насечки.

Для образования режущего момента используют силу удара хирургического молотка по наковаленке остеотома или долота.

Правила работы с долотом или остеотомом

1. Зона рассечения кости должна находиться на прочном основании.

2. Мягкие ткани вокруг места рассечения кости должны быть полностью защищены рабочими частями ранорасширителей во избежание ятрогенных повреждений.

3. На линии предполагаемого рассечения кости делают насечку лезвием остеотома или долота слабым ударом молотка.

4. Таких ударов молотком может быть несколько. Важно наметить четкое предварительное углубление по линии рассечения кости.

5. Угол установки лезвия долота или остеотома по отношению к поверхности кости не одинаков:

Лезвие остеотома устанавливают под углом 90° к поверхности кости;

Угол установки лезвия долота определяется целями операции.

6. Рукоятку долота или остеотома нужно прочно фиксировать в руке хирурга, при этом плотно прижимая режущую кромку лезвия к кости. При малейших подозрениях на неустойчивое положение кромки лезвия, первоначальную насечку на поверхности кости нужно углубить.

7. Желательно обеспечить упор локтя руки, удерживающей остеотом или долото, для повышения безопасности и точности манипуляции.

8. Перед основным рассечением кости нужно еще раз проверить состояние краев раны, исключив возможность ятрогенного повреждения сосудисто-нервных пучков и мягких тканей.

9. Основные удары молотком следует наносить сильно. При этом ось движения молотка должна абсолютно соответствовать продольной оси остеотома или долота.

10. Перед каждым новым ударом молотка нужно контролировать правильность установки лезвия и состояние раны.

11. Долото перед выполнением фигурного рассечения следует устанавливать под углом 45–50° к поверхности кости. После формирования небольшой «зарубки» можно выполнять так называемый «отщеп» костной пластинки соответствующей толщины. Костный отщеп можно производить только между двумя зарубками.

Желобоватая стамеска Воячека имеет пустотелую рукоятку, закругленную на конце. Для рассечения кости используют не удары молотком, а надавливание ладонью на рукоятку. Этот инструмент применяют для трепанации лобной кости и верхнечелюстной пазухи.

Хирургические ножницы

Эти инструменты предназначены для рассечения мягких тканей, хрящей и ребер за счет встречного перемещения кромок лезвий клиновидной формы.

В зависимости от конструктивных особенностей механизма, сопоставляющего режущие кромки лезвий, хирургические ножницы подразделяют на два вида:

1. Шарнирные ножницы.

2. Гильотинные ножницы.

Ножницы шарнирного типа

Ножницы шарнирного типа действуют по типу двух клиньев, которые плотно соприкасаются остриями в момент прохождения их друг против друга в «точке резания». Лезвия и рукоятки ножниц, перекрещивающиеся в точке вращения, образуют систему встречных треугольников.

Соприкосновение и разведение режущих кромок обеспечивается движением рукояток. Поэтому амплитуды движений рукояток и лезвий совпадают. В то же время соотношения длин лезвий и рукояток обеспечивают развитие усилий по принципу рычага:

Чем больше длина рукояток превышает длину лезвий, тем меньше необходимо прикладывать усилий для разъединения тканей;

При превышении длины лезвий параметров рукояток, для рассечения тканей необходимо прикладывать большее усилие;

Точка «резания» является мобильной и как бы «скользит» по длине кромки лезвия по мере рассечения тканей. Она должна находиться на расстоянии 2/3 длины режущей кромки от концов лезвий при их максимальном разведении;

Режущие плоскости при рассечении тканей должны плотно соприкасаться без зазора (диастаз между режущими плоскостями приводит к сминанию тканей);

Относительным недостатком ножниц шарнирного типа является возможность выскальзывания разрезаемой ткани из-под лезвия.

Правила фиксации хирургических ножниц в руке:

1. В кольца рукояток вводят дистальные фаланги I и IV пальцев.

2. III палец накладывают на боковую поверхность соответствующей рукоятки для придания большей устойчивости.

3. II палец накладывают на зону оси (замка) ножниц для обеспечения четкого направления введения:

Такая позиция пальцев в виде треугольника позволяет прочно удерживать ножницы, при необходимости придавая им различное положение.

Шарнирные ножницы используют для рассечения слоев, имеющих небольшую толщину и высокую регенеративную способность. В зависимости от целевого предназначения эти ножницы могут иметь следующие формы лезвий:

1) прямые;

2) изогнутые по плоскости;

3) изогнутые про ребру:

Ножницы с прямыми лезвиями предназначены для экстракорпоральных манипуляций или для рассечения тканей в неглубоких ранах;

Для удобства работы в глубоких ранах лезвия ножниц могут быть изогнуты по плоскости (рис. 30).

Рис. 30. Ножницы с изгибом по плоскости (по: Medicon instruments, 1986): а – ножницы Купера с изгибом по плавной дуге; б – ножницы с резким изгибом под углом (Симса – Сиболда); в – ножницы с S-образным изгибом (Сиболда).

Сочетания концов лезвий ножниц могут быть разными:

1. Ножницы остроконечные (оба конца имеют угловую форму).

2. Ножницы тупоконечные (оба конца закруглены).

3. Ножницы комбинированные остротупоконечные (один конец острый, другой – тупоконечный).

4. Ножницы пуговчатые (один или оба конца ножниц имеют соответствующее утолщение на конце).

Остроконечные ножницы удобны для корректировки состояния краев раны при выполнении косметических операций:

Линия предстоящего разреза кожи должна быть обязательно промаркирована фломастером;

Нижняя бранша ножниц для большей устойчивости и повышения точности движения должна поддерживаться указательным пальцем.

Тупоконечные ножницы могут быть использованы для отделения кожно-подкожного лоскута:

Мягкие ткани перед рассечением могут быть размещены перпендикулярно плоскости лезвий, а тупой конец ножниц играет роль своеобразной защиты;

Лезвия могут занимать наклонное положение относительно разрезаемой ткани;

При отслаивании лоскута плоскости подведенных лезвий ножниц и отделяемой ткани должны совпадать.

Остротупоконечные ножницы являются универсальным инструментом, сочетающим все вышеописанные свойства. Пуговчатые ножницы могут применяться для рассечения малоэластичных тканей (собственной фасции, белой линии шеи при необходимости поступательного отслаивания их от подлежащих структур). У ножниц шарнирного типа, используемых для рассечения твердых тканей (хрящей, костей), режущие кромки изогнуты по пологой дуге (например, у реберных ножниц Штилле).

Правила рассечения тканей ножницами шарнирного типа

1. Во всех случаях нужно визуально контролировать положение «точки резания» и тканей, находящихся между лезвиями ножниц.

2. Расположение концов лезвий ножниц в «слепой зоне» может привести к ятрогенному повреждению тканей в глубине раны.

3. Плоскость лезвий ножниц следует располагать под углом 30–60°, чтобы одновременно контролировать фазу рассечения тканей и сохранение в целости ближайших тканей.

4. В глубине раны для рассечения тканей или срезания кончиков лигатур следует использовать только тупоконечные изогнутые по плоскости ножницы (ножницы Купера).

5. После завершения рассечения тканей или хирургических нитей ножницы следует извлекать из раны в разомкнутом состоянии.

Правила разделения ножницами подкожной жировой клетчатки тупым способом:

Концом сложенных ножниц осторожно протыкают подкожную жировую клетчатку в заданном слое и в нужном направлении;

Разводя бранши, выводят ножницы, разделяя (отделяя) подкожную жировую клетчатку тупым способом.

Ножницы гильотинного типа

У ножниц гильотинного типа одно лезвие надвигается на другое в специальных направляющих. При этом режущие кромки лезвий одномоментно смыкаются по всей длине. Расположенные параллельно кромки лезвий гильотинных ножниц различаются по форме:

1) кромки лезвий прямолинейной формы;

2) кромки лезвий в виде пологой дуги;

3) кромки лезвий в виде круто изогнутой дуги;

4) комбинированные кромки лезвий (неподвижная часть – дугообразная, подвижная часть – прямолинейная, рис. 31).

Рис. 31. Различные формы режущих кромок гильотинных ножниц: а – кромки лезвий прямолинейной формы у ножниц Шумахера; б – кромки лезвий в форме пологой дуги у ножниц Шумахера, Пиртца; в – кромки лезвий в виде круто изогнутой дуги (Дуайена, Матье); г – кромки лезвий комбинированной формы (ножницы Зауэрбруха-Фрея, Бруннера) (по: Medicon instruments, 1986).

Принцип гильотины исключает возможность выскальзывания тканей из-под смыкающихся лезвий. Действующие по такому принципу ножницы обычно применяют для рассечения хрящей и костей.

Правила рассечения тканей с помощью ножниц гильотинного типа

1. Ножницами этого типа производят одномоментное рассечение тканей на участке значительной длины. Поэтому следует предварительно тщательно контролировать возможность попадания между режущими кромками лезвий иных тканей.

2. Надавливание на рукоятки нужно производить резко, избегая постепенного развития усилия.

3. При неудаче не следует прикладывать чрезмерные усилия к концам рукояток инструмента, увеличивая рычаг. Это может привести к разрушению инструмента.

4. Подводить инструмент под кость следует не перпендикулярно, а под углом приблизительно 45°, исключая возможность перфорации подлежащих мягких тканей. После выхода концов режущих частей за другую сторону кости, лезвия ориентируют в нужном направлении.

5. Начинать подводить ножницы под рассекаемую кость или хрящ нужно с наиболее опасной стороны (то есть со стороны прилегания сосудисто-нервного пучка).

Щипцы костные (кусачки)

Щипцы костные (кусачки) предназначены для рассечения кости, скусывания небольших костных выступов при хирургической обработке ран, обработке опила кости, формирования входных костных отверстий в полости и т. д. (рис. 32).

Рис. 32. Основные элементы конструкции костных щипцов (кусачек): 1 – губки с режущими кромками; 2 – винтовой замок; 3 – рукоятки с усиливающими упорами; 4 – пластинчатая возвратная пружина (по: Medicon instruments, 1986).

В зависимости от особенностей конструкции различают следующие виды костных щипцов (кусачек).

1. Кусачки с прямыми губками (лезвиями).

При этом лезвия могут быть:

Прямыми (находящимися в одной плоскости с рукоятками);

Изогнутыми по плоскости;

Изогнутыми по ребру.

2. Кусачки с овальными губками.

Кусачки с таким контуром лезвий подразделяют:

На прямые;

Изогнутые по плоскости;

Изогнутые по ребру.

3. Кусачки с полукруглыми губками.

4. С прямоугольными (коробчатыми) губками (рис. 33).

Рис. 33. Различные формы режущих кромок: а – кусачки Листона с прямолинейным лезвием, расположенным под разным углом к плоскости рукояток; б – кусачки Люэра с короткими губками, оснащенными овальной режущей кромкой; в – кусачки Борхарда с удлиненными губками и овальной режущей кромкой; г – кусачки Янсена с удлиненными губками, имеющими узкую овальную режущую кромку; д – кусачки Зауэрбруха – Штилле с прямоугольной режущей кромкой (по: Medicon instruments, 1986).

Правила работы с костными щипцами (кусачками)

1. Форма края кости после скусывания должна полностью соответствовать форме губок костных щипцов (кусачек).

2. В неглубокой ране целесообразно использовать прямые кусачки. В глубокой ране нужно применять только кусачки, изогнутые по плоскости или по ребру.

3. Следует рационально применять режущие кромки:

У кусачек с губками овальной или полукруглой формы желательно использовать только наиболее выступающую часть дуги режущих кромок. Не следует прикладывать усилия к их боковинам;

Исключением являются действия прямоугольными кусачками. При скусывании ими кости следует применять весь контур режущих кромок.

4. Максимальное усилие при применении кусачек с прямолинейной режущей кромкой нужно прикладывать в зоне, отстоящей на 2/3 расстояния от кончика лезвия.

5. Толщина захватываемого участка кости не должна быть равной максимальной амплитуде разведения режущих кромок. Лучшие условия создаются, если режущие кромки разведены на 2/3 возможного размаха.

6. Достигать цели нужно за счет последовательного выкусывания мелких костных фрагментов.

7. Недопустимо использование выламывающих движений вперед-назад за счет использования ручек кусачек в качестве своеобразного рычага.

9. Установив губки кусачек в исходное положение, нужно за счет легкого сжатия рукояток наметить своеобразные зарубки на поверхности кости для исключения соскальзывания инструмента.

10. После установки губок на поверхности кости нужно четко проконтролировать положение режущих кромок для исключения повреждения прилегающих тканей.

11. Для возвращения губок в исходное положение следует использовать действие возвратной пружины.

12. По мере удаления фрагментов кости нужно систематически очищать углубление между режущими кромками от небольших костных осколков.

Распаторы

Распаторы предназначены для отделения надкостницы от кости с помощью клиновидной режущей кромки инструмента. Отделение надкостницы от кости является этапом ряда челюстно-лицевых операций, связанных с необходимостью рассечения кости:

Трепанации верхнечелюстной пазухи;

Резекции нижней челюсти;

Пластических операций.

Распаторы подразделяют на две группы:

1. Общехирургические.

2. Реберные.

Общехирургические распаторы

Режущая кромка распатора может иметь различные формы:

Прямолинейную;

Изогнутую по дуге, обращенной выпуклостью кнаружи;

Изогнутую по вогнутой дуге (рис. 34).

Рис. 34. Основные конструктивные элементы общехирургического распатора: а – изогнутый распатор фарабефа; б – прямой распатор фарабефа. 1 – рабочая кромка; 2 – опорная площадка; 3 – шейка; 4 – рукоятка (по: Medicon instruments, 1986).

Рукоятку общехирургического распатора фиксируют в ладони, упирая дистальную фалангу указательного пальца в рабочую площадку для обеспечения четкого контроля прилагаемого усилия.

Движение режущей кромки должно быть направлено «от себя»;

Пренебрежение установкой дистальной фаланги указательного пальца на рабочую площадку резко снижает точность движения инструментом;

Изогнутым распатором Фарабефа недопустимо производить скребущие движения «на себя» («как кошка лапой»). В этом случае грубое отслаивание надкостницы происходит за счет воздействия тыльной (нерабочей) поверхности режущей кромки;

Эффективное отслаивание прямым распатором Фарабефа направлено по продольной оси кости «от себя»;

Движения изогнутым распатором целесообразнее производить под прямым углом к продольной оси кости;

При скелетировании верхнего или нижнего края ребра допустимы осторожные окаймляющие движения режущей кромкой изогнутого распатора.

Распаторы реберные

Реберные трансплантаты нередко используют для замещения дефектов верхней и нижней челюсти. Резекция ребра сопровождается необходимостью отделения надкостницы с внутренней поверхности удаляемого участка.

Рабочая часть реберного распатора имеет форму крючка;

Режущая кромка (лезвие) реберного распатора представляет собой хорду;

Шейка реберного распатора может быть прямой или штыкообразной. Штыкообразная форма шейки распатора более адаптирована к глубоким ранам;

Рукоятка реберного распатора может иметь уплощенную или каплеобразную форму (рис. 35).

Рис. 35. Основные элементы конструкции реберного распатора: а – правый реберный распатор; б – левый реберный распатор; 1 – рабочая часть (лезвие); 2 – шейка; 3 – рукоятка (по: Medicon instruments, 1986).